Fibromyalgie

28 février 2014

Bientôt de critères

Diagnostiques plus

Spécifiques ?

Portland, Etats-Unis — Une étude, réalisée par Robert Bennett (Oregon Health & Science University, Portland) et ses collègues, confirme la validité des critères proposés en 2010 et revus en 2011 par l’ American College of Rheumatology (ACR), pour le diagnostic de la fibromyalgie [1]. Selon les auteurs, ces critères pourraient cependant être affinés, avec un bénéfice de spécificité et de facilité d’emploi.

Diagnostiquer une fibromyalgie n’est pas chose aisée et prend du temps, « au moins une demi-heure à la première consultation », estime le Pr Richard Trèves (CHU de Limoges), interrogé par Medscape France.

Les premiers critères, développés dès 1990 par l’ARC, étaient en fait des critères de classification. Reconnus comme insuffisants, ils ont été entièrement remaniés en 2010, en prenant cette fois en compte des symptômes autres que la douleur – à la grande satisfaction d’associations de patients comme Fibromyalgie France, d’ailleurs.

A la place du test à la pression digitale sur 18 points, il s’agit d’évaluer la douleur ressentie au cours de la semaine précédente au niveau de 19 zones et la sévérité de symptômes comme la fatigue chronique, le sommeil non réparateur, des symptômes cognitifs, ainsi que d’autres symptômes somatiques (maux de tête, colopathie, etc).

En 2011, une version modifiée a été proposée, substituant l’évaluation des 41 symptômes somatiques par le clinicien par une auto-évaluation de six symptômes.

Il reste que, pour nombre d’entre eux, les fibromyalgiques ne tombent pas dans les canons classiques. « Les médecins généralistes s’agacent et finissent par nous envoyer des symptômes aussi disparates qu'incomplets ou incertains telles des lombalgies, des névralgies cervico-brachiales ou des polyalgies diverses », explique le Pr Trèves.

Résultat, les centres de consultation de la douleur sont engorgés, à la fois par le nombre élevé de patients (1,6 millions en France) et par la surestimation diagnostique initiale.

D’où l’intérêt porté au développement de questionnaires standardisés permettant d’orienter le diagnostic initial de manière simple et rapide.

Inclure les zones douloureuses périphériques et davantage de symptômes

L’étude a porté sur 321 patients atteints de douleurs chroniques variées.

Ces patients ont rempli différents questionnaires : l’évaluation selon les critères ARC 2011, le Symptom Impact Questionnaire (SIQR), le 28 Pain Location Inventory (PLI) et le 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36).

Les critères ARC 2011 ont permis d’identifier correctement, 74% de patients fibromyalgiques, avec une sensibilité de 83% et une spécificité de 67%.

Des critères alternatifs, mis au point en 2013, ont cependant fait mieux, identifiant 80% des patients, avec une sensibilité de 81% et une spécificité de 80%.

Ces critères dérivent du SIQR et du PLI. Ils répertorient davantage de points douloureux (28 au lieu de 19) et davantage de symptômes (10 contre 6) que les critères ARC 2011.

D’après les auteurs, le fait d’ajouter des zones douloureuses périphériques comme les pieds et les mains, fréquemment touchés dans la fibromyalgie, améliore la spécificité du diagnostic (en particulier en cas de polyarthrite rhumatoïde), tout comme le fait d’inclure, dans les symptômes, la sensibilité à l’environnement, au toucher, et la raideur.

La précision diagnostique est maximale quand le patient présente au moins 17 points douloureux, et un score de sévérité des symptômes d’au moins 21.

Les auteurs jugent cette condition plus simple que les deux combinaisons possibles retenues par l’ARC en 2011 : au moins 3-6 points douloureux avec un score de sévérité d’au moins 5, ou au moins 7 points douloureux et un score de sévérité d’au moins 9.

Autre "atout simplicité" des nouveaux critères élaborés à partir du SIQR et du PLI : ils ne mélangent pas, comme les critères 2011, des douleurs présentes depuis des durées allant de 6 mois à 7 jours, et qui peuvent être incorrectement rapportées par les patients.

Ce qui change avec ces critères

Qu’il s’agisse des critères de 2011 ou de ceux de 2013, les auteurs soulignent que le nombre de cas diagnostiqués est de toutes façons plus important qu’avec les critères de classification de 1990.

Par ailleurs, la proportion d’hommes parmi les fibromyalgiques est plus élevée : 16% avec les critères de 2011 et 14% avec ceux de 2013, contre 6% avec ceux de 1990.

Cette étude confirme ainsi que les critères de 1990 tendent à sous-diagnostiquer la fibromyalgie chez les hommes.

Les nouveaux critères 2013 vont-ils s’imposer, à la place des critères ARC 2011 ?

Les auteurs restent prudents. Ils soulignent que l’intérêt de ces critères reste à évaluer en contexte clinique, et face à des patients douloureux plus divers que ceux qu’ils ont inclut dans leur étude.

Ils rappellent également que des critères ne font pas un diagnostic : « il est généralement admis que le diagnostic ne doit pas se fonder uniquement sur des valeurs seuils statistiquement déterminées, provenant de liste de questions », mais « d’une évaluation clinique complète ».

Au demeurant, cette approche est aussi celle du Pr Trèves, pour qui il ne faut pas tomber dans la « critérisation » à l’excès.

Ses diagnostics reposent sur le questionnaire FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) mis au point par le Pr Serge Perrot (Hôtel-Dieu, Paris), les critères de l’ACR 2010-2011 et « un peu de bon sens et d’expérience ».

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