La Fibromyalgie, Une Maladie Musculaire ?

La Fibromyalgie,

Une Maladie Musculaire ?

 La fibromyalgie se définit par l'existence d'un état douloureux chronique et diffus durant plus de 3 mois, avec, à la palpation, au moins 11 points douloureux sur 18 sites possibles (définis par l'American College of Rheumato­logy). Myalgies et fatigue musculaire sont des motifs très fréquents de consultation, non seu­lement en rhumatologie mais aussi maintenant dans les consultations spécialisées de patho­logie neuromusculaire.

Certains arguments conduisent d'emblée à évoquer une fibro­myalgie ( v. tableau) : la richesse des douleurs (brûlures, piqûres, déchirures, coups de poi­gnard), leur topographie (diffuses, migratrices), leur chronologie (permanentes, y compris la nuit). D'autres symptômes extramusculaires sont souvent retrouvés : paresthésies, engour­dissements, impatiences, prurit, fatigabilité musculaire, arthralgies et surtout asthénie avec troubles du sommeil. D'autres pathologies sont fréquemment associées: gastrite, colopathie, palpitations, lombalgies. Le retentissement est souvent important: insomnie, arrêt profession­nel.

La fibromyalgie est-elle pour autant une maladie musculaire? Non, en ce sens que les patients chez qui on diagnostique une fibro-myalgie n'ont par définition aucune lésion ou anomalie primitive du tissu musculaire. En revanche, dans de rares cas, un syndrome fibro-myalgique peut être révélateur d'une maladie musculaire, ou parfois venir compliquer une maladie musculaire déjà connue.

• Avant de retenir le diagnostic de fibro­myalgie, la première étape consiste à éliminer une affection musculaire organique sur la nor­malité de l'examen clinique et d'un bilan biolo­gique minimal (créatine phosphokinase [CPK] au repos, hémogramme, protéine C-réactive, thyréostimuline, bilan phosphocalcique) et, au moindre doute, de l'électromyogramme (EMG). Le recours au spécialiste de pathologie musculaire peut s'avérer nécessaire si l'exa­men clinique révèle une faiblesse musculaire permanente et si le bilan retrouve une éléva­tion significative du taux de CPK (supérieure à 3N) ou des anomalies franches sur l'EMG.

Les myopathies inflammatoires peuvent se révé­ler par des myalgies diffuses, mais celles-ci sont en général associées à un déficit moteur franc, à une éruption cutanée (dans les der-matomyosites) et à une élévation du taux de CPK. Les myopathies métaboliques se carac­térisent souvent par des douleurs musculaires déclenchées par les efforts, mais cédant au repos, à la différence des douleurs de la fibro-myalgie. Enfin, la dystrophie myotonique de type 2, maladie voisine de la maladie de Stei-nert, peut se manifester par des douleurs musculaires diffuses au premier plan, le diag­nostic étant alors posé par l'EMG, qui montre la présence de salves myotoniques.

•  La fibromyalgie peut également se sur­ajouter à une myopathie et être une cause de majoration du handicap, une étude menée à la consultation pluridisciplinaire de notre unité ayant retrouvé la présence d'un état douloureux correspondant à la définition de la fibromyalgie chez 17 % des patients.² Il n'est pas non plus exceptionnel que des patients ayant eu des complications musculaires sous statine développent des douleurs musculo-tendineuses chroniques pouvant persister plusieurs mois après l'arrêt du traitement hypolipémiant.

Il existe donc clairement, dans certains cas, des facteurs déclenchant orga­niques précis à l'origine de la fibromyalgie, la pérennisation et l'importance de l'état dou­loureux s'expliquant parfois par un terrain anxiodépressif sous-jacent. Enfin, des symp­tômes d'intolérance à l'effort liés au décondi­tionnement musculaire peuvent se surajou­ter à la fibromyalgie chez des patients devenus inactifs en raison des douleurs.

•  Le pronostic et le traitement de la fibro-myalgie dépendent donc en partie de l'exis­tence d'éventuels facteurs déclenchants ou d'une pathologie organique associée pouvant relever d'une prise en charge spécifique.

Le pronostic très variable, est d'autant meilleur que le patient a conservé une activité profes­sionnelle et physique et qu'il accepte si néces­saire un soutien psychologique. En revanche,l'avenir est nettement plus sombre lorsque les douleurs sont installées depuis de nombreu­ses années et qu'il existe un contexte de consultations multiples, de désinsertion socio­professionnelle ou de conduite procédurière.

La prise en charge passe par un dialogue avec le patient avec pour objectifs de le rassurer sur l'absence de lésion musculaire, d'expliquer la perturbation de l'intégration du message douloureux, d'analyser d'éventuels facteurs psychologiques (dépression, anxiété, stress), de mettre fin à des consultations multiples. Le traitement repose sur la prescription de traite­ments antalgiques, d'une physiothérapie cen­trée sur la relaxation et les massages mais aussi sur une incitation à la reprise d'une acti­vité physique régulière pour lutter contre le déconditionnement, et éventuellement une psychothérapie.

Pathologie musculaire psychogène

-» Fréquente

-» Douleurs

•   brûlures, piqûres, diffuses, migratrices, permanentes

-» Association

•   asthénie (fatigue chronique) ^ troubles du sommeil

•   paresthésies, prurit, impatiences, lombalgies,

douleurs précordiales

•  palpitations, colopathie, gastrite

-» Examen

•  Douleurs à la pression des masses musculaires, périarticulaires, normal par ailleurs

•  Avis psychologique : syndrome dépressif, souffrance

psychologique

•  Mauvais pronostic si ancienneté, désinsertion professionnelle, multiples médecins

•  Échecs thérapeutiques, élément conversif associé

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