Cancer du sein

Cancer du sein

Y-a-t'il sur-diagnostic en France ?

Régulièrement depuis plusieurs années, la question du sur-diagnostic du cancer du sein est posée par des spécialistes regroupés au sein de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire (SFSPM), qui s'inquiètent de ses conséquences, à savoir des traitements inutiles infligés aux femmes. 

Outre le coût très élevé des thérapeutiques administrées aux patientes, leur lourdeur et leurs effets secondaires incitent ces spécialistes à tirer la sonnette d'alarme et réclamer une réflexion sur l'ajustement de la prise en charge. Explications.

Le dépistage du cancer du sein remis en cause ?

Au contraire. Pour le Dr Brigitte Seradour, radiologue, qui a coordonné le dépistage organisé du cancer du sein il y a 7 ans, "ses bénéfices ne sont pas remis en question". Une précision qui devrait d'emblée clore la polémique, relancée notamment par le livre de Rachel Campergue, "No Mammo ?" *. Car la prise de position de la SFNPM, loin d'être nouvelle, irrite les défenseurs du dépistage organisé, pour lesquels ce système est le seul à même de faire baisser la mortalité due à ce cancer. "Le dépistage du cancer du sein fait baisser la mortalité lorsqu'il est organisé, reconnaît le Dr Seradour, car il est alors évalué, sa qualité est contrôlée, mais cela nécessite un taux de participation suffisant".

Et pour le moment, c'est là que le bât blesse. Car si en France, environ 70 % des femmes se font examiner les seins à la recherche d'une tumeur, seule la moitié participe au programme de dépistage organisé ; or, pour être efficace et tenir ses promesses en termes de baisse de mortalité, le taux de participation à ce système de dépistage doit atteindre au moins 70 %. Que penser alors des campagnes d'invitation/incitation au dépistage organisé du cancer du sein, lancées tambours battants chaque année au mois d'octobre, qui est même devenu au fil du temps le mois du cancer du sein ? "Les pouvoirs publics ont pour mission de faire en sorte que la participation au dépistage augmente, ils ne parlent donc que de ses avantages et occultent ses inconvénients", affirme le Dr Seradour.

Et la spécialiste d'expliquer que depuis les essais menés dans les années 1980-1990, "le contexte a changé", que "la promesse de réduire de 30 à 40 % la mortalité n'est pas possible" et qu'il faut plutôt tabler sur "une baisse de 15 à 30 % en France", pays où le dépistage individuel est pratiqué par 20 % des femmes âgées de 50 à 74 ans. Si elle ne conteste pas la baisse de la mortalité par cancer du sein observée depuis 20 ans, la radiologue estime qu'elle n'est pas entièrement due au dépistage. "Il est impossible de faire la part de ce qui revient au dépistage de ce qui revient aux traitements de la tumeur", affirme-t-elle, arguant d'une considérable avancée dans la prise en charge de la maladie.

Qu'entend-on par sur-diagnostic de cancers du sein ?

En France, il n'existe pas encore de données exactes mais on estime à environ 10 % le sur-diagnostic de cancers du sein. Grâce aux outils actuels beaucoup plus performants qu'avant, on peut désormais détecter des lésions de plus en plus petites. "35 à 40 % des cancers du sein dépistés mesurent moins de 1 cm, précise le Dr Seradour. Ces lésions de plus en plus petites font le lit du sur-diagnostic, qui correspond à découvrir des cancers qui n'auraient jamais été apparents cliniquement du vivant de la patiente". Autrement dit, celle-ci n'en aurait jamais souffert ni même rien su. "On va aussi trouver des cancers qui n'en sont peut-être pas", poursuit la spécialiste qui évoque les "lésions frontières". Enfin, une proportion non négligeable de cancers in situ n'évoluera pas vers un cancer invasif mais, dans le doute, l'ensemble de ces lésions seront traitées, exposant un certain nombre de femmes à des traitements inutiles aux effets secondaires non négligeables.

Parmi ces traitements, ceux destinés à prévenir une récidive sont de loin les plus lourds en termes de conséquences. "Après l'ablation d'une tumeur, le risque de récidive est de 40 %. Après une irradiation, il est de 5 à 10 %, après l'ablation d'un sein, proche de 0 %", explique le Pr Pascal Bonnier, cancérologue-chirurgien-gynécologue à Marseille. D'ailleurs, nombreuses sont les femmes qui, d'elles-mêmes et alors que l'équipe médicale ne l'a pas proposé, demandent une mastectomie, malgré l'impact physique et psychologique de cette intervention. Même constat avec les traitements indiqués dans la prévention des métastases. "Sans chimiothérapie, le taux de mortalité est d'environ 50 %. La chimiothérapie réduit de 25 % le risque de métastases ; avec chimio, on réduit donc la mortalité à 12 %. Pour atteindre ce taux, on doit donc traiter inutilement 88 % des patientes". Idem pour la radiothérapie ou l'hormonothérapie : "97 patientes recevront le traitement pour en sauver 3", souligne le Pr Bonnier.

Comment éviter les sur-traitements inutiles ?

Comment ne pas traiter abusivement les petits cancers peu agressifs ? Comment mieux cibler les femmes qui bénéficieront le plus des traitements adjuvants (chimiothérapie, hormonothérapie et Herceptin) ? Telles sont les questions que se pose la SFSPM et à propos desquelles elle aimerait qu'une réflexion soit menée. S'ils n'ont pas encore de réponses, les spécialistes prônent d'ores et déjà "une attitude prise pas à pas pour un patient donné", le choix thérapeutique se faisant de manière pluridisciplinaire, en fonction des paramètres prédictifs de la réponse aux traitements dont ils disposent.

Problème : les techniques telles que la macrobiopsie, la microbiopsie, la signature moléculaire ou encore l'immunohistochimie ne sont pas prédictifs d'une prolifération tumorale à l'heure actuelle. Il faut donc les améliorer ou en développer de nouvelles qui permettront de mieux déterminer le potentiel évolutif d'une tumeur, seul moyen de réduire les traitements complémentaires inutiles.

En attendant, les spécialistes suggèrent d'homogénéiser la prise en charge au sein des équipes soignantes, ce qui implique d'améliorer à la fois les pratiques et les référentiels. "Dans certaines équipes, 40 % des femmes ont une mastectomie, dans d'autres 20 %. La proportion des chimiothérapies pour cancers infiltrants atteints 90 % dans certaines équipes, mais 50 % seulement dans d'autres", indique le Pr Bonnier. Surtout, "il faut que les anatomopathologistes aient la même lecture des lames". Pour cela, ils doivent se spécialiser en sénologie, "favoriser la double lecture, participer à des cercles de contrôle qualité et être en interface avec la recherche fondamentale", propose le Dr Jocelyne Jacquemier, anatomo-pathologiste à l'Institut Paoli-Calmettes à Marseille.

Amélie Pelletier

----------

Sources :

- Cancer du sein, surdiagnostic, surtraitement : à la recherche de nouveaux équilibres. Dossier de presse, Dr Richard Villet (président de la SFSPM), Dr Brigitte Seradour, Dr Jocelyne Jacquemier, Pr Pascal Bonnier, jeudi 29 septembre 2011. Conférence de presse en amont des 33èmes journées de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire, organisées à Marseille le 9 au 11 novembre 2011.
- Surdiagnostic et dépistage du cancer du sein, Bernard Junot, Formindep (accessible sur le site du Formindep).
* No Mammo ?, de Rachel Campergue, paru le 6 octobre aux éditions Max Milo - http://www.doctissimo.fr/