Cancer du poumon

Zoom sur une chirurgie

moins  traumatisante

S'il n'est que le quatrième cancer en nombre de cas, le cancer du  poumon est le premier en termes de mortalité. Malgré les progrès  thérapeutiques, la meilleure chance de guérison reste la chirurgie lorsque la  tumeur est localisée. Dans ce domaine, l'Institut Montsouris propose une  technique opératoire innovante.

Lorsque le cancer du poumon est  détecté suffisamment tôt, l'ablation de la tumeur permet d'obtenir dans  certains cas des guérisons. Jusqu'à maintenant, la chirurgie traditionnelle  reposait sur l'ouverture du thorax, à l'origine d'importantes douleurs. Mais  aujourd'hui, une nouvelle technique nettement moins traumatisante permet  d'obtenir les mêmes résultats.

La chirurgie est la meilleure chance de guérison

On a recours à la chirurgie lorsque la tumeur est localisée  et peut être retirée de façon sécuritaire. Le chirurgien fera l'ablation soit d'une petite partie du poumon (résection cunéiforme périphérique), soit d'un  segment (segmentectomie), soit d'un lobe entier (lobectomie - qui est de loin  la technique la plus employée), soit d'un poumon en entier¹.   Parfois, on combine la radiothérapie ou la chimiothérapie à la chirurgie afin  de prévenir une rechute. "Seuls 15 à 20 % des patients peuvent être  opérés, en raison d'une maladie trop avancée ou d'autres maladies (comorbidités)  qui contre-indiquent la chirurgie" précise le Dr Dominique Gossot,  chirurgien, responsable du département Thoracique de l'Institut Mutualiste  Montsouris². Le taux de guérison après chirurgie est de 45 % tous stades confondus et de 70 % pour les stades précoces^3,4.

Le plus souvent, la chirurgie  consiste en une lobectomie associée à l'ablation des ganglions lymphatiques  situés sur le côté du poumon cancéreux (curage ganglionnaire).

Cette chirurgie peut être  réalisée par trois techniques chirurgicales différentes

• La thoracotomie, utilisée traditionnellement,  consiste en une large ouverture du thorax ;
• L'intervention vidéo-assistée où l'ouverture  du thorax est réduite ;
• La thoracoscopie où l'intervention est faite à thorax  fermé. Cette technique représente aujourd'hui moins de 1 % des  interventions sur cancer du poumon en France, contre 30 % au Japon⁵.   "En France, l'Institut Mutualiste Montsouris est le premier hôpital en   France à pratiquer cette technique opératoire moins invasive. Depuis, d'autres  centres comme Rouen ou Marseille se sont engagés dans cette voie" précise  le Dr Dominique Gossot. Cette technique présente pour le patient de nombreux  avantages en termes de réduction des douleurs postopératoires, de la durée de  convalescence et du retour à une vie normale.

Lobectomies  pulmonaires à thorax fermé

Actuellement, seuls les cancers  de stade précoce sont opérés selon cette technique (ceux sans atteinte  ganglionnaire - on parle de clinical N0), soit près d'un tiers des cancers du  poumon opérable. Les contre-indications sont donc les stades avancés et  certains antécédents chirurgicaux. Cette chirurgie s'apparente à une chirurgie  par coelioscopie : "L'intervention se déroule selon les mêmes règles  qu'une intervention classique pour exérèse d'un cancer du poumon, mais, et  c'est là l'avantage, sans aucune ouverture en dehors de 3 à 4 incisions de  5 à 12 mm qui permettent l'introduction des instruments chirurgicaux et d'un endoscope orientable relié à une caméra de haute définition dont l'image  est projetée sur deux écrans" précise le Dr Gossot. Grâce à ces images  très précises, la dissection des vaisseaux et des bronches est réalisée en toute  sécurité. En fin d'intervention, l'une de ces incisions est agrandie sur une  longueur de 3 à 4 cm pour extraire le lobe pulmonaire et la tumeur.

Une fois la tumeur extraite,  l'intervention est complétée par la dissection et l'exérèse de tous les  ganglions susceptibles d'être envahis par le cancer. Ces ganglions seront  analysés pour d'une part avoir plus de précision sur le pronostic et juger de  l'éventualité d'une chimiothérapie postopératoire. La durée moyenne de  l'intervention est de 3h20 (soit près du double d'une intervention  classique).

Quels sont les  avantages de cette chirurgie à thorax fermé ?

"Le principal avantage par  rapport à une chirurgie par thoracotomie est l'importante réduction de la  douleur postopératoire. L'ouverture du thorax entraîne en effet des douleurs  liées à la section des muscles, à l'écartement des côtes et au traumatisme des  nerfs intercostaux. On considère que les douleurs post-thoracotomies sont parmi  les plus importantes et qu'elles entraînent des séquelles dans 15 à 20 %  des cas" souligne le Dr Gossot. Outre son aspect pénible pour les  patients, la douleur est elle-même source de complications respiratoires.  Enfin, plusieurs études⁶ montrent que le caractère  "invasif" d'une thoracotomie a sans doute un impact sur l'évolution  du cancer par l'immunodépression qu'elle provoque.

La durée d'hospitalisation est  réduite et le retour à une activité normale est plus rapide. La durée moyenne  d'hospitalisation de ces patients a été de 6,5 jours et 50 % d'entre eux  ont quittés l'hôpital avant le 5e jour postopératoire.

"Au total, toutes  indications confondues, 250 patients ont pu en bénéficier. 140 d'entre eux  ont été opérés pour un cancer bronchique de stade précoce (dits stade I  clinique), les autres pour des tumeurs bénignes du poumon, des dilatations des  bronches ou des métastases. Cinq de ces interventions ont été converties en  thoracotomie classique (3,8 %). Les 71 premiers patients opérés pour  cancer bronchique ont fait l'objet d'une publication fin 2009 dans la revue des  maladies respiratoires⁷" nous précise le Dr Gossot.

L'expérience de l'IMM, et celle  d'autres équipes dans le monde, montre que la lobectomie pulmonaire pour cancer  à thorax fermé est une intervention sûre, aux résultats identiques à la  thoracotomie, dans le respect des règles de la chirurgie carcinologique :  la résection est complète, le curage ganglionnaire est adéquat. Pour  l'établissement qui la pratique, cette chirurgie nécessite des temps  opératoires plus longs (220 minutes au lieu de 140 en moyenne), un équipement  spécifique et des personnels formés pour maitriser cette technique. Au  total, le coût de l'intervention est élevé (temps d'utilisation des salles d'opération, équipement, en formation du personnel), mais le coût total du  séjour est moindre (durée d'hospitalisation plus courte, moins de séjours en  réanimation) sans compter une moindre consommation médicamenteuse postopératoire.

Limitée aux stades précoces, la  chirurgie du cancer du poumon pourrait bénéficier de la mise en place d'un  dépistage de cette maladie chez les gros fumeurs par scanner. Après avoir donné  des résultats controversés, un tel dépistage apparaît utile selon la dernière  grande étude américaine⁸ publié en avril 2010. Selon ces résultats,  un tel programme permettrait de réduire de 20 % la mortalité par cancer du  poumon.

David Bême, le 4 janvier 2011

1 - Nous possédons  2 poumons, le gauche constitué de 2 lobes, et le droit de 3.
2  - Entretien avec le Dr Gossot, chirurgien, responsable du département  Thoracique de l'Institut Mutualiste Montsouris
3  - Revisions in the International System  for Staging Lung Cancer. - Mountain CF. - Chest. 1997 Jun;111(6):1710-7.  (accessible  en ligne)
4 - A New International Staging System for Lung Cancer - Clifton F. Mountain - Chest April 1986  89:225S-233S; doi:10.1378/chest.89.4_Supplement.225S  (accessible  en ligne)
5 - Dossier de presse de  l'Institut Montsouris - 29 novembre 2010
6  - VATS lobectomy reduces cytokine  responses compared with conventional surgery. - Yim AP, Wan S, Lee TW, Arifi AA  - Ann  Thorac Surg. 2000 Jul;70(1):243-7 (abstract  accessible en ligne)
7 - Résections pulmonaires  majeures par voie totalement endoscopique pour carcinome bronchique de stade I  : résultats initiaux - Revue des Maladies Respiratoires - Volume 26, numéro 9 -  pages 961-970 (novembre 2009)
8 - Lung cancer trial results show mortality  benefit with low-dose CT: Twenty percent fewer lung cancer deaths seen  among those who were screened with low-dose spiral CT than with chest X-ray -  Communiqué du National Cancer Institute (accessible  en ligne)

Source : http://www.doctissimo.fr/