Les médicaments & fibromyalgie
Les médicaments pour le traitement de la fibromyalgie
(état des lieux de la HAS)
La Haute autorité de santé (HAS) française a
publié, le 25 octobre 2010, un rapport qui fait état des connaissances
actuelles sur la fibromyalgie et qui formule des orientations pour le
traitement du syndrome. Elle présente notamment un état des lieux sur le
traitement par médicaments des symptômes de la fibromyalgie.
En l’absence de traitement curatif, les traitements médicamenteux
proposés sont symptomatiques, précise la HAS. Aucun n’est spécifique à
la fibromyalgie.
Par ailleurs, en France et en Europe, aucun des
médicaments proposés n’a une autorisation de mise sur le marché (AMM)
pour l’indication fibromyalgie. Aux États-Unis, la FDA a autorisé le
médicament antiépileptique prégabaline (Lyrica) en 2007 et
l'antidépresseur duloxetine (Cymbalta) en 2008. Ces deux médicaments
réduisent la douleur, indique la HAS, même si leurs indications
premières sont les douleurs neuropathiques pour la prégabaline et la
dépression et l’anxiété pour la duloxetine. L'antidépresseur milnacipran
(Ixel) a également été autorisé en 2009 par la FDA.
Sur la base d'enquêtes dans des bases de données (Thales-Cegedim et
EPPM-IMS), la HAS décrit quels médicaments sont prescrits par les
médecins français pour le traitement du syndrome. Les classes les plus
prescrites sont par ordre de fréquence : les antalgiques et les
antidépresseurs, puis les antiépileptiques et les
anxiolytiques-hypnotiques.
Les antalgiques
Les antalgiques de palier I sont aussi souvent prescrits que ceux de palier II
par les généralistes, alors que les ordonnances des rhumatologues
comportent deux fois plus d’antalgiques de palier II que de palier I.
"On peut penser que les rhumatologues interviennent en second recours,
et prescrivent
des antalgiques de palier II lorsque la douleur est résistante aux
antalgiques de palier I", commente le rapport.
Certains antalgiques comme le paracétamol sont habituellement
inactifs sur la douleur, et d’autres comme la morphine ne peuvent être
utilisés de façon prolongée dans une telle indication, précise la HAS.
L’European League Against Rheumatism (EULAR) recommandait en 2007 des
traitements symptomatiques pour la douleur, en particulier l’utilisation
du tramadol, antalgique de pallier II, fondée sur 2 études contrôlées
randomisées dont la durée du suivi était limitée à 13 semaines pour
l’une ; les résultats étaient concluants sur la diminution de la douleur
pour les deux études, et sur l’amélioration des capacités
fonctionnelles pour l’une d’entre elles.
Les antidépresseurs
Les antidépresseurs sont la deuxième classe thérapeutique prescrite
après les antalgiques. Ils font partie dans plus de 40 % des cas de la
dernière ordonnance prescrite aux patients par les généralistes, et dans
près de 30 % de celles des rhumatologues libéraux.
Les antidépresseurs sont très utilisés sans doute plus pour leurs effets
sur certains symptômes notamment sur la douleur et le sommeil que pour
leur action sur les troubles dépressifs, précise la HAS.
Par exemple l’amitriptyline (Elavil, antidépresseur tricyclique) est
employée depuis les années 80, non pour sa propriété d’antidépresseur
mais pour ses effets possibles sur les troubles du sommeil, la fatigue,
la douleur, l’anxiété, les troubles de l’humeur.
Les bénéfices des antidépresseurs ont été démontrés dans une
méta-analyse de 13 essais contrôlés randomisés davantage sur la
diminution de la fatigue,
l’amélioration du sommeil, l’amélioration du bien-être général, que sur
la douleur qui est peu influencée par les antidépresseurs, précise le
rapport.
L’EULAR recommandait en 2007 l’utilisation des antidépresseurs pour
diminuer la douleur et améliorer les capacités fonctionnelles. Les
études excluaient l’utilisation de tout autre médicament à l’exception
du paracétamol. Les résultats étaient concluants sur la diminution de la
douleur et sur l’amélioration des capacités fonctionnelles pour
l’amitryptiline (4 études contrôlées randomisées), la fluoxetine (2
études de qualité variable), une
diminution de la douleur pour une étude, et une amélioration des
capacités fonctionnelles dans deux études concernant l’utilisation de la
duloxetine, une diminution de la douleur avec le milnacipran, le
moclobemide et le pirlindole. Aucune étude n’allait au-delà de 12
semaines, ce qui limite la portée des résultats. Ces résultats sont
confirmés par une revue de la littérature publiée
en 2008 (26 études analysant tout type d’antidépresseurs utilisés dans
le syndrome fibromyalgique). L’amitriptyline 25-50 mg/jour réduit la
douleur, la fatigue et les troubles dépressifs chez les patients ayant
un syndrome fibromyalgique, et améliore le sommeil et la qualité de vie.
La
plupart des antidépresseurs, en particulier la duloxétine et le
milnacipran, sont probablement efficaces. Les données d'efficacité à
long terme font défaut dans toutes les études.
Les recommandations allemandes Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung
für Schmerztherapie publiées en 2008 s’appuient sur cette méta-analyse
pour recommander l’utilisation de l’amitriptylline, dans le cadre d’une
prise en
charge de première intention (si le patient a des limitations sévères
dans les activités de la vie quotidienne), comportant en plus une
thérapie cognitive et comportementale, un réentrainement à l’effort, des
exercices en balnéothérapie, de la physiothérapie.
Les antiépileptiques
Parmi les antiépileptiques, la prescription de Lyrica (prégabaline) a augmenté considérablement à partir de 2007.
L’EULAR recommandait en 2007 l’utilisation de la prégabaline pour
diminuer la douleur dans le syndrome fibromyalgique; cette
recommandation
est fondée sur une seule étude.
Les recommandations allemandes Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung
für Schmerztherapie publiées en 2009 s’appuient sur une méta-analyse
pour recommander l’utilisation de la prégabaline, en mettant en évidence
une
rééducation significative de la douleur (mesurée avec des instruments
variables selon les études), une amélioration également significative du
sommeil, et une amélioration de la qualité de vie. Aucun effet n’a été
constaté sur les troubles de l’humeur associés à un syndrome dépressif.
Autres médicaments
Selon un rapport de l’Académie de médecine, une activité symptomatique
des anxiolytiques (en particulier les benzodiazépines) sur les tensions
musculaires et l’insomnie a été décrite, mais la prescription prolongée
de ces médicaments peut induire des troubles de la mémoire et une
dépendance. Leur prescription doit être limitée dans le temps.
Les hypnotiques peuvent être utilisés en cas d’insomnie aiguë en respectant leur AMM.
Les myorelaxants atténuent les contractures d’origine centrale, mais ont
également un effet sur les muscles viscéraux entrainant une
accélération du transit intestinal, voire des diarrhées.
L’EULAR recommandait en 2007 l’utilisation du pramipexole (Sifrol) pour diminuer la douleur dans le syndrome fibromyalgique, fondée sur une étude dont les résultats nécessitent, selon les auteurs, d’être confirmés par une étude monothérapeutique. Le pramipexole est un agoniste dopaminergique. Déjà autorisé pour le traitement de la maladie de Parkinson, il a été récemment autorisé (à posologie réduite) dans une nouvelle indication : certaines formes idiopathiques du syndrome des jambes sans repos.
Voyez, sur le site de la HAS
Syndrome fibromyalgique de l'adulte - Rapport d'orientation
Source : Psychomédia avec source:
Haute autorité de santé (HAS)