UN CAS SUR L'UTILISATION DE LA MORPHINE

6 octobre 2007

UN CAS SUR L'UTILISATION DE LA MORPHINE

S'il n'y a rien de mieux pour la douleur que l'utilisation de narcotiques, pourquoi il n'y a pas plus de médecins qui en prescrivent ?

Par Christine Gorman

Doug Ventura n'oubliera jamais un certain jour de l'automne en 1981. Lui et 2 autres policiers de Montgomery County, au Maryland, essayaient d'arrêter un homme gravement intoxiqué quand le suspect a commencé à donner des coups de pieds à Ventura au côté et au visage, encore, encore et encore. Les médecins ont dû lui faire 4 opérations pour réparer les fractures de l'épine dorsale de Ventura. Mais la douleur n'est jamais réellement disparue. C'était comme si quelqu'un avait oublié d'éteindre le courant quelque part au fond de son corps.

Le seul analgésique assez fort pour soulager sa souffrance était la morphine, un narcotique qui, comme l'héroïne, provient de l'opium. Mais les médecins de Ventura n'avaient pas envie de lui donner une prescription ouverte car ils avaient peur qu'il ne puisse jamais s'en passer. Il a été forcé de prendre sa retraite, Ventura a passé la plupart des 10 années suivantes confiné à un lit d'hôpital dans son salon. Quelquefois dans son désespoir ses pensées se tournaient vers le suicide.

Plus tard en 1990 un nouveau médecin a suggéré une solution radicale : Ventura devrait reprendre de la morphine comme support et continuer ce traitement. Les Compagnies Pharmaceutiques ont développé une formule distributrice qui s'est avérée efficace dans d'autres cas. Le traitement a permis à Ventura d'abandonner son lit d'hôpital et, pour la première fois, il a pu prendre son petit garçon. L'inconvénient était qu'il était chimiquement dépendant de la morphine ; l'avantage était qu'il n'avait plus de douleur. "J'avais beaucoup d'inquiétudes au sujet de prendre des narcotiques", a dit l'ancien policier, maintenant il a 46 ans. "Mais jusqu'à mon traitement de morphine soutenue, je n'avais plus de vie".

Regardez derrière les manchettes au sujet des médecins qui aident pour le suicide et le droit de mourir, et vous trouverez que le monde parle en réalité du contrôle de la douleur. Ou mieux, le mauvais traitement de la douleur. Plus les neurologistes en apprennent sur la douleur -- qu'est-ce que c'est et comment c'est expérimenté -- ils sont de plus en plus convaincu que la clé du soulagement de la douleur est à porter de main. La plupart des douleurs sévères, selon ces scientistes, pourrait être traité sûrement et effectivement si les médecins pouvaient prescrire librement ces narcotiques pharmaceutiques, particulièrement la morphine.

Les narcotiques, le mot nous fait tout de suite penser aux vendeurs de drogues, un agent secret et un certain temps en prison. On ignore le fait que la morphine est plus efficace que la plupart des prescriptions-puissantes d'analgésiques. Même si la majorité des patients aujourd'hui peuvent prendre de la drogue sans devenir dépendant, plusieurs médecins, un grand nombre de leurs patients et beaucoup plus d'établissements de santé ne veulent pas rien avoir à faire avec ça. Même les spécialistes dans le traitement de la douleur qui prescrivent des narcotiques sur une base régulière font référence à la drogue comme de la "médication opiacée", comme si en leur donnant un nom différent menacerait leur réputation suspecte.

Personne ne prône l'usage des narcotiques pour traiter un orteil cogné. Ces drogues puissantes sont indiquées seulement pour les douleurs les plus sévères, la douleur invalidante. Mais les recherches menées depuis les 20 dernières années ont conduit aux mécanismes à travers les expériences insupportables du corps suggèrent que certaines drogues narcotiques sont si bien appropriées pour soulager la souffrance que ça a l'air sans coeur, peut être même négligent, de ne pas les utiliser.

Considère ce qui se passe à l'intérieur de ton corps quand il est soumis à une douleur intense. Dites, par exemple, vous êtes sur le chemin de votre travail quand un fou passe la courbe avec son auto et broie votre jambe gauche. Premièrement, votre membre broyé relâche un déluge de produits chimiques, appelé "prostaglandins" qui déclenche une inflammation et active les nerfs qui s'étire de la jambe à l'épine dorsale. Aussitôt que les signaux des nerfs rejoignent l'épine dorsale, un autre groupe de nerfs travaillent et passent le message au cerveau. C'est seulement après que le cerveau ressent ce qui vient de se passer que vous sentez votre propre douleur.

Les scientifiques ont longtemps su que la morphine dirige cette chaîne de douleur en empêchant les nerfs de la colonne vertébrale d'envoyer un signal au cerveau. Mais ce qu'ils ne savaint pas avant les années 1980 c'est que ces nerfs sont plus qu'en réalité des barrières. Ils se "rappellent" les douleurs passées, causant des changements permanents qui sont enregistrés dans leur structure moléculaire. "Pense que ton épine dorsale contient un système en harmonie", disent les neurobiologistes Allan Basbaum de l'Université de la Californie, à San Francisco. "Un message arrive et laisse quelque chose derrière". Plus longtemps la blessure persiste, le plus sensible les nerfs de l'épine dorsale deviennent un stimulant douloureux -- et le plus intense ils signalent le cerveau que quelque chose ne va pas.

Quand Basbaum et ses collègues trébuchent sur l'effet de cette boîte à lettre, ils réalisent très vite que ça pourrait révolutionner la chirurgie. Dans le passé, la plupart des patients étaient endormis avec une anesthésie générale, qui ralenti la mémoire du cerveau sur ce qui s'est passé mais ne fait rien pour arrêter la réaction des nerfs de l'épine dorsale. Au début des années 1990, le groupe Basbaum ont montré que l'épine dorsale déclenche une cascade de signaux chimiques et électriques durant une opération. Quand le cerveau se réveille de son anesthésie confuse, il transfère toutes ces activités électrochimiques dans une agonie terrible.

Les médecins ont depuis appris comment court-circuiter cette réaction en chaîne. En engourdissant le site de la chirurgie avec une injection différente d'une anesthésie locale, ils peuvent prévenir plusieurs des signes de la douleur à ne jamais rejoindre l'épine dorsale. Ainsi, en administrant des petites doses de morphine dans l'épine dorsale une fois que l'opération est terminée, ils peuvent suffisamment réduire la douleur si bien qu'ils pouvaient quitter l'hôpital, en moyenne, plus d'une journée plus tôt que prévu.

Mais les médecins n'étaient pas complètement confortables pour mettre ces idées en pratique. Il y a un certain préjudice entre la communauté médicale et l'utilisation de narcotiques -- même s'ils sont indiqués. Tout le monde a l'air d'être concerné possiblement dans le virage de milliers de sobres, la loi-oblige, les patients deviennent dépendants de la morphine.

Foutaise, dit Robert Raffa, un professeur en pharmacologie à l'Université Temple de Philadelphie. "Précisément il y a un potentiel pour des abus", il l'admet. "Mais l'idée que votre mère va aller à l'hôpital, sera exposée à la morphine et automatiquement deviendra dépendante est inconcevable".

Indéniablement, le monde qui prend des narcotiques sur une longue période vont devenir physiquement dépendant de la drogue. Mais les chercheurs ont appris que la dépendance n'est pas le même phénomène biologique qu'avoir le goût ou un penchant. La plupart des patients ne deviennent pas dépendants si facilement, peut être parce qu'ils manquent la chimie du corps dépendant, peut être parce qu'ils prennent la drogue au niveau social ce qui est différent de ceux qui l'utilise illicitement. "Quand les drogués prennent de la drogue, ils deviennent moins fonctionnels, plus isolés, et ils se démarquent," dit le Docteur Richard Patt de M.D. Anderson Cancer Center of Houston. "Quand les patients qui ont de la douleur prennent de la drogue, ils deviennent plus fonctionnel, moins isolé, et ils se sentent comme la majorité." Et quand ils n'ont plus besoin de la drogue, Pat dit, ils ont, presque sans exception, aucune difficulté à éliminer graduellement la drogue qu'ils prenaient.

Ça ne veut pas dire que les médecins peuvent prescrire des narcotiques inpunément. Premièrement, ça peut être risqué pour sa carrière. Dans certains états les Associations de Médecins, en particulier le Tennessee, la Virginie de l'Ouest et New York, sont célèbres pour répertorier les médecins qui prescrivent beaucoup de narcotiques et retirent leur licence. "J'ai tendance à prescrire moins au lieu d'utiliser des drogues plus fortes qui pourraient réellement aider mes patients", un médecin de l'Ouest de la Virginie dit. "Je ne peux pas perdre ma capacité de faire vivre ma famille".

Un médecin qui a presque perdu sa licence est le Docteur Katherine Hoover, originalement de Key West, en Floride. En décembre 1993, Hoover a eu des problèmes avec les autorités de la Floride parce qu'elle avait soigné la douleur chronique de sept de ces 15 000 patients avec des narcotiques. Un spécialiste de la douleur a témoigné à son procès qu'elle pratiquait sans suivre les règles. Mais le comité des médecins l'avait censuré de toute façon -- une décision qui a été renversé en appel. Hoover dit, qui pratique maintenant en Ouest Virginie : "Il y a une croyance que quiconque prescrit des narcotiques est un mauvais médecin".

Dans aucun champ de la médecine la controverse n'est plus intense que dans le traitement des enfants. Dr. Kathleen Foley, en charge du service de la douleur au Memorial Sloan-Kettering à la ville de New York, se rappelle d'un adolescent qui était mourant. "Le père ne voulait pas son garçon sur la morphine parce qu'il avait peur que son garçon devienne intoxiqué," Foley se rappelle. Dans sa peine sur l'imminente mort de son fils, il me semble, le père n'a pas reconnu l'absurdité de s'inquiéter au sujet d'une intoxication quand son enfant se mourait avec de la douleur.

Certainement, les narcotiques ne sont pas la réponse pour tout. Non plus les médecins ne devraient pas prescrire n'importe quelle médication, opiacé ou autrement, seulement pour apaiser leurs patients. Mais les études ont démontré que quand les médecins prennent la souffrance de leurs patients sérieusement -- et font tout ce qu'ils peuvent pour les soulager -- les patients guérissent plus vite et vivent mieux longtemps. Demandés pourquoi ils veulent mourir, la plupart des gens qui demande l'assistance des médecins pour un suicide, c'est parce qu'ils ne peuvent plus endurer la douleur. Mais quand ils ont moins de douleur, la plupart qui étaient suicidaires soudainement trouve qu'ils sont pas mal plus intéressées à vivre.

-- Reported by Sam Allis/Boston, Deborah Fowler/Houston, Jeanne McDowell/Los Angeles and Dick Thompson/Washington.

Ce texte a été traduit par : Louise Rochette