Dépistage du cancer colorectal

Dépistage

Du cancer colorectal

Colonoscopie ou test fécal

Immunochimique ?

Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer dans le monde par ordre de fréquence et le second en termes de mortalité. Or, il existe un dépistage efficace et rentable pour les populations à risque moyen, reposant soit sur une recherche de sang dans les selles, communément utilisée en Europe et en Australie, soit sur des techniques  endoscopiques, plus souvent employées aux USA.

Il est admis que la colonoscopie représente la technique la plus sûre pour la détection précoce et la prévention du CCR, entraînant, dans une population à risque modéré, une diminution de 67 % de son incidence et de 65 % de sa létalité ; son efficacité est encore accrue en cas d’adénomes préexistants  avec, alors, une réduction de prés de 80 %. Le test immunochimique fécal (TIF), semi quantitatif, plus précis que le gaïac test, serait, pour sa part, moins rentable mais, à l’évidence, mieux accepté.

Une étude démarrée en 2008

L’étude mise en place par E Quintero et collaborateurs, dont les résultats préliminaires sont présentés dans le New England Journal of Medecine du 23 Février 2012, a pour but de démonter la non infériorité, dans une population à risque moyen, d’un TIF répété tous les deux ans par rapport à la pratique d’une unique colonoscopie. Elle a démarré en 2008, son recrutement en 2011 et son suivi doit s’étendre jusqu’en 2021 avant conclusion définitive.

L’âge des hommes et des femmes enrôlés dans cette étude est compris entre 50 et 69 ans. Ont été exclus les sujets avec des antécédents personnels de CCR, d’adénomes ou de maladie inflammatoire du tube digestif et ceux avec une histoire familiale de CCR ou présentant une maladie sévère concomitante. La pratique d’une colonoscopie ou d’une rectosigmoïdoscopie dans les cinq années précédentes ou d’un test de dépistage fécal dans les deux ans constituait également un motif d’exclusion. Les participants ont été randomisés en fonction de leur lieu de résidence, de leur âge et de leur sexe. La colonoscopie est pratiquée selon la technique habituelle, par un endoscopiste expérimenté avec une pratique de plus de 200 colonoscopies par an. Le TIF ne nécessite qu’un seul prélèvement de selles sans préparation diététique  particulière ni modification préalable des traitements de base. Sa positivité est définie par un taux d’hémoglobine fécal égal ou supérieur à 75 ng/ml, les patients ainsi dépistés étant alors invités à pratiquer dans un second temps une colonoscopie. Les hypothèses de départ de l’étude se fondaient sur un taux de participation de 30 %, un pourcentage de décès par CCR à 10 ans de 6,96 %, un bénéfice espéré de 25 % pour le TIF bi annuel et de 50 % pour la colonoscopie. Les résultats de l’étude ont été appréciés à la fois en intention de dépister et également après pratique effective.

Sur une population globale de 57 404 sujets randomisés, 26 703 étaient éligibles pour la colonoscopie, 26 599 pour le TIF. Les deux groupes sont identiques en termes d’âge  (59 ans en moyenne) et de sexe (avec une légère prédominance féminine).

Beaucoup de sujets éligibles mais un faible taux de participation

En intention de dépister, le taux de participation a été de 24,6 % pour la colonoscopie (plus précisément, sur une cohorte de 5 649 sujets randomisés, 4 953 ont accepté de fait la colonoscopie et 1 628 ont préféré au final le TIF). Dans le groupe TIF, le taux de participation a été significativement plus élevé à 34,2 % (8 953 sujets acceptant le test fécal et 117 désirant préférentiellement avoir une colonoscopie).

La rentabilité diagnostique, toujours en intention de dépister, a été du même ordre avec 30 CCR découverts grâce à la colonoscopie (0,1 %) versus 33 après TIF (0,1 %) sans non plus de différence dans la stadification des tumeurs découvertes (19 stade I pour la colonoscopie, 6 stade II, 2 stade III versus 24 stade I, 6 stade II et 6 stade III avec le TIF).

La rentabilité de l’endoscopie a toutefois été nettement supérieure dans le dépistage des adénomes de haut grade avec 514 cas (1,9 %) grâce à la colonoscopie contre seulement  231 (0,9 %) avec le TIF (p

En cas de découverte d’un CCR, le taux de rentabilité diagnostique n’a pas été affecté par le siège proximal ou distal de la tumeur. En cas d’adénomes, la colonoscopie s’est avérée très supérieure au TIF quelle que soit la localisation avec un bénéfice encore accru en cas de lésions adénomateuses du côlon proximal.

Sur les 10 611 TIF effectués, 767 (7,2 %) se sont avérés positifs, amenant, dans 663 cas à la pratique d’une colonoscopie de seconde intention.

De façon non surprenante, le taux d’incidents graves (saignement, bradycardie, hypotension) a été significativement plus élevé avec la colonoscopie (0,5 %) qu’avec le TIF (0,1 %).

Supériorité de l’endoscopie pour la détection des adénomes

Ainsi ressort-il de cette étude préliminaire que le taux de participation, certes bas dans les deux groupes, a été toutefois plus élevé sous TIF, témoignant d’une meilleure acceptabilité. Le nombre de CCR diagnostiqués a été le même mais davantage d’adénomes  ont été découverts grâce à la colonoscopie.

Plusieurs points forts de ce travail se doivent d’être  soulignés : une randomisation précise, la possibilité offerte aux participants de changer de méthode diagnostique après randomisation, une classification des résultats en fonction du caractère proximal ou distal des lésions détectées.

A l’inverse, il est à déplorer un taux de participation faible, mais rejoignant celui d’autres études européennes de même type. Surtout, il importe de noter qu’il ne s’agit que de résultats très préliminaires.

Il est possible que, dans les années à venir, de nouveaux  CCR  soient diagnostiqués avec la répétition tous les deux ans d’un TIF et, que, également, plus de lésions pré cancéreuses soient découvertes grâce à la colonoscopie, tendant à abaisser la fréquence de survenue attendue de CCR. Il n’est pas interdit de penser aussi que l’adhésion plus grande au TIF et sa répétition amélioreront de fait l’intérêt pour cette technique, réduisant l’avantage apparent de la colonoscopie. En outre, l’endoscopie étant plus performante dans le dépistage des lésions du côlon gauche, le TIF pourrait apporter un bénéfice complémentaire  pour la détection des lésions situées au-delà de l’angle splénique.

Il faudra toutefois attendre la fin de l’étude en 2021 avant de confirmer ou d’infirmer toutes ces hypothèses.

NDRL: En France, le test immunochimique fécal remplacera progressivement le test actuel au gaiac à partir de mars 2013.

Dr Pierre Margent

Quitero E et coll. : Colonoscopy versus Fecal Immunochemical
Testing in Colorectal-Cancer Screening. N Engl J Med 2012;366:697-706.

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