La fibromyalgie et l’Assurance-Invalidité

La fibromyalgie et l’Assurance-Invalidité

Genéralités

L’Assurance-Invalidité est une assurance sociale fédérale placée sous la surveillance de la Confédération, qui l’a déléguée à L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) dont le siège est à Berne. A ce titre, l’OFAS exerce d’une part une surveillance matérielle et d’autre part une surveillance financière et administrative. Dans le cadre de la surveillance matérielle, l’OFAS édite des directives et des circulaires, afin que la loi soit appliquée de manière uniforme et correcte dans toute la Suisse (art. 64 LAI, 92 et 92 bis RAI).
L’invalidité se définit comme une diminution de la capacité de gain, totale ou partielle, qui est présumée permanente ou de longue durée. Elle peut résulter d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident (art. 4 al. 1 LAI et 8 LPGA).

Ainsi définie, l’invalidité comprend trois éléments constitutifs:
une atteinte à la santé: a) physique, b) mentale ou c) psychique; la tâche du médecin consiste à porter un jugement sur l’état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l’assuré est capable ou incapable de travailler. Si nécessaire, l’OAI peut mander un médecin-expert indépendant. Dans ce cas, les constatations de l’expert médical ont en principe une valeur probante à celle du médecin-traitant de l’assuré.

• Par atteinte à la santé physique, on entend tout dommage à l’intégrité corporelle.
• Par atteinte à la santé mentale ou psychique, on entend un trouble des fonctions mentales, intellectuelles, cognitives ou émotionnelles, permanent ou de longue durée, qui persiste malgré les mesures thérapeutiques et entraîne une incapacité de travail durable, partielle ou totale. L’atteinte à la santé mentale ou psychique doit être prouvée par des constatations objectives, fiables, attestées médicalement et faire l’objet d’une diagnostic, posé par un psychiatre.

Est réputée incapacité de gain la diminution de toute ou partie des possibilités de gains de l’assuré sur le marché du travail équilibré entrant en considération, si cette diminution résulte d’une atteinte à la santé physique ou mentale et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation (art 7LPGA).
Attention l’incapacité de gain se distingue de l’incapacité de travail. En effet, une personne présente une incapacité de travail si, en raison d’une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique, elle ne peut pas accomplir une partie ou la totalité de ses tâches dans sa profession ou son domaine d’activité; l’incapacité de travail est déterminée par le médecin sur la base de critères médicaux (incapacité médicalement attestée de pratiquer une activité donnée dans des limites déterminées (art, 6 LPGA). En revanche, une personne présente une incapacité de gain si, en raison d’une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique, elle subit une diminution de l’ensemble ou une partie des possibilités de gain sur le marché du travail (art. 7 LPGA); seule l’incapacité de gain est déterminante pour la fixation du taux d’invalidité; or, il n’est pas du ressort du médecin, mais de l’OAI, de fixer l’incapacité de gain et le taux d’invalidité, sur la base de critères professionnels et économiques. La détermination de la perte de gain se fait en procédant à une comparaison de revenus déterminants.
Dans le cas de personnes qui n’exercent pas d’activité lucrative, l’impossibilité d’effectuer les tâches qu’elles accomplissaient précédemment est assimilée à l’incapacité de gain (art. 5 al. 1 LAI et 8 al. 3 LPGA).
Il n’y a pas d’invalidité, au sens de l’AI, que si l’incapacité de gain ou l’impossibilité d’accomplir ses travaux habituels résulte d’une atteinte à la santé. Il faut donc un lien de causalité entre ces deux éléments.
Cet élément causal permet de distinguer les cas relevant de l’AI de ceux qui concernent l’assurance-chômage. L’AI assure l’incapacité de gain causée par des critères de santé, alors que l’assurance-chômage assure l’incapacité ou l’absence de gain découlant de critères économiques ou relatifs à la personnalité de l’assuré (par ex. manque d’ardeur au travail, formation insuffisante, connaissances linguistiques limitées, âge, etc).

Les prestations individuelles de l’AI:

• Les mesures de réadaptation
  • les mesures médicales
  • les mesures de formation scolaire spéciale
  • les mesures d’ordre professionnel
    • l’orientation professionnelle
    • la formation professionnelle initiale
    • le reclassement professionnel
    • le service de placement
  • les moyens auxiliaires
  • les indemnités journalières
• La rente
• L’allocation pour impotent

La rente:

La réadaptation prime la rente. Il en découle que les rentes ne sont accordées que si les mesures de réadaptation n’atteignent pas leur but ou ne l’atteignent qu’insuffisamment ou lorsqu’elles paraissent d’emblée inutiles.
Un assuré a droit à la rente dès qu’il présente une invalidité de 40 % au moins.
Depuis le 1er janvier 2004, les rentes sont échelonnées selon les quatre degrés suivants:

• 40% au moins donnent droit à ¼ de rente
• 50% au moins donnent droit à ½ rente
• 60% au moins donnent droit à ¾ de rente
• 70% au moins donnent droit à une rente entière (art. 28 al 1 LAI)

En outre, les rentes correspondant à un degré inférieur à 50% ne sont octroyées qu’aux assurés qui ont leur domicile et leur résidence habituelles en Suisse; elles ne sont pas exportables. A moins qu’une convention ou un accord international conclu par la Suisse ne prévoie le contraire (par ex. accords bilatéraux conclus avec l’UE).
Enfin, avec l’entrée en vigueur de la 4ème révision de la LAI, la rente pour cas pénibles et la rente complémentaire pour le conjoint ont été supprimées de l’AI. En revanche, la rente pour enfant n’est pas touchée: ainsi les rentiers AI ont également droit à une rente pour leurs enfants jusqu’à leur 18ème anniversaire ou jusqu’à la fin de leur formation, mais pas au-delà de 25 ans (art. 35 LAI).

Fibromyalgie et invalidité

La fibromyalgie est classée dans les «troubles somatoformes douloureux». Elle n’est reconnue invalidante par l’AI que si elle s’accompagne d’une comorbidité psychiatrique d’une certaine gravité. (Les troubles somatoformes douloureux entrent dans la catégorie des affections psychiques pour lesquelles une expertise psychiatrique est en principe nécessaire pour se prononcer sur l’incapacité de travail. Les simples plaintes subjectives de l’assuré de suffisent pas pour justifier une invalidité, mais doivent être confirmées par des observations médicales objectives et concluantes (VSI 2000 pp. 160 ss). De plus, l’OAI doit également procéder à un examen de la pertinence de ces limitations du point de vue du droit des assurances sociales et exclure les éventuels éléments étrangers à l’invalidité (facteurs psychosociaux et socioculturels (ATF I 870/02 du 21avril 2004). Selon la jurisprudence, les troubles somatoformes douloureux n’entraînent donc pas en règle générale une limitation de longue durée de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité au sens de l’AI; une exception à ce principe n’est admise que si, selon le psychiatre, ces troubles se manifestent avec une telle sévérité que, d’un point de vue objectif, la mise en valeur de sa capacité de travail ne peut pratiquement plus raisonnablement être exigée de l’assuré ou qu’elle serait insupportable pour la société. En se fondant sur une étude de Mosimann, le TFA a défini la tâche de l’expert et les critères pour admettre exceptionnellement la caractère invalidant des troubles somatoformes douleurs. Ainsi il faut soit la présence d’une comorbidité psychiatrique d’une acuité et d’une durée importantes, soit le cumul de critères se manifestant avec une certaine intensité et constance, tels que:

1. des affections corporelles chroniques ou une maladie à caractère chronique sans rémission durable
2. une perte d’intégration sociale (retrait constaté dans tous les domaines de la vie sociale)
3. un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant simultanément l’échec et la libération du processus de résolution du conflit psychique
4. l’échec de traitements conformes aux règles de l’art et de mesures de réadaptation, en dépit de la motivation et des efforts de la personnes assurée pour surmonter les effets du trouble somatoforme douloureux (ATF 127 V 294, ATF I 710/03 du 04 août 2004; Mosimann: Somatoforme Stoerungen, Gerichte u. psychiatrische Gutachten in RSAS 1/1999 pp1-21 et 2/1999 pp105/128).

Pour en savoir plus, nous vous conseillons la lecture des livres suivants dont les lignes susmentionnées ont été tirées:

• L’expertise médicale, volume 1 sous la direction de Peter Rosatti
  Editions Médecine et Hygiène
• L’expertise médicale, volume 2 sous la direction de Peter Rosatti
  Editions Médecine et Hygiène

En illustration, un cas de jurisprudence que vous trouverez ici.
et il y en a beaucoup d’autres…