24 août 2007

FOCUS SUR

FOCUS SUR ...

Une enquête menée en 2001 dans 205 services de réanimation français, a permis de montrer qu’environ 15% des malades hospitalisés en réanimation présentaient un état septique grave, le plus souvent dès l’admission (70 % des cas). Les infections en cause sont très majoritairement d’origine respiratoire (50 %) ou intra-abdominale (25 %), plus rarement urinaire (5 %) ou d’autre origine. Sur un plan plus général, on estime qu’environ 75000 cas de syndromes septiques graves seraient hospitalisés dans les services de réanimation chaque année en France. Cette incidence est en augmentation constante, probablement en rapport avec le vieillissement de la population, la fréquence d’utilisation des thérapeutiques immunodépressives et des dispositifs invasifs. Bien qu’une tendance à l’amélioration du pronostic ait été observée dans la dernière décennie, la mortalité reste très élevée, de l’ordre de 30 % à 28 jours et de 40 % globalement. Il n’en reste pas moins que près de 50 % de l'ensemble des cas sont observés en dehors de la réanimation, dans les services d’hospitalisation conventionnelle ; ceci suggère l’importance d’une sensibilisation à ce syndrome pour une prise en charge précoce et adap

    >> Qu’est-ce qu’un sepsis ?

On distingue les sepsis « non compliqués » des sepsis graves et des chocs septiques. Ces trois syndromes sont considérés comme les phases d’aggravation successives de l’infection et de la réponse inflammatoire à celle-ci, et le pronostic diffère nettement entre les 3 stades, la mortalité (à 28 jours)
passant respectivement de
10-15 % à 20-30 % et 40-50 %.

L’infection est le résultat de l’agression de l’organisme par une bactérie, un virus, un parasite ou un champignon. La bactériémie traduit la présence de bactéries viables dans le sang. On décrit de la même façon la présence de virus, de champignons et de parasites (virémie, fongémie et parasitémie).
Le sepsis ou septicémie est la réponse inflammatoire systémique de l’organisme à une infection définie. L’agent pathogène causal peut être aussi bien une bactérie, un virus, un champignon ou un parasite.
Le sepsis grave est un sepsis associé à une baisse de la tension (hypotension) artérielle ou à un dysfonctionnement d’au moins un organe (cœur, poumons, reins, foie, cerveau, sang).
Le choc septique est un sepsis grave associé à une hypotension artérielle persistante malgré des thérapeutiques adaptées (remplissage vasculaire et/ou drogues vaso-actives).

>>Comment expliquer qu’une personne présente un sepsis ?

Le vieillissement de la population explique en partie l’augmentation du nombre de cas sepsis grave. Les infections, qu’elles soient bactériennes, virales, parasitaires ou fongiques, peuvent toutes entraîner un sepsis, peu importe quelle partie du corps est touchée. Nous pouvons tous en être atteints, bien que les personnes âgées ou celles en très bas âge, les personnes hospitalisées et celles dont l’état de santé est précaire sont les plus à risque.Les facteurs de risque sont :

* Un affaiblissement du système immunitaire (à cause, par exemple, d’une chimiothérapie ou de certains médicaments utilisés pour permettre la transplantation d’organe)
* Une chirurgie
* La ventilation mécanique
* Les actes invasifs (pose d’un cathéter)
* Une probable susceptibilité génétique, les variabilités génétiques pouvant avoir soit un rôle protecteur, soit un rôle délétèr
 
        >> Quels sont les signes et symptômes d’un sepsis ?

•     Fièvre  > 38 °C ou hypothermie < 36 °C
•     Augmentation  du rythme cardiaque (tachycardie) > 90 battements par minute
•     Augmentation  du rythme respiratoire (polypnée) > 30 respirations par  minute
•     Augmentation (hyperleucocytose) > 12000/mm3 ou diminution (leucopénie) < 4000/mm3 du nombre de globules blancs dans le sang
•     Baisse  de la tension (hypotension) artérielle systolique < 90  mmHg
•     Altération  de l’état de conscience, parfois accompagnée de  confusion
•     Nausées  +/- vomissements
•     Diarrhée
•     Dysfonctionnement  des reins ou du foie

Un sepsis peut apparaître rapidement. Pour des résultats optimaux, le diagnostic et l’amorce des traitements doivent être immédiats. Les poumons, l’appareil urinaire, l’abdomen et le bassin sont les régions de l’organisme qui sont le plus fréquemment touchées par une infection entraînant un sepsis. Toutefois, dans 30 % des cas, il est impossible de déterminer le foyer de l’infection. L’évolution de la maladie peut être imprévisible. Alors que certains patients verront leur état se détériorer rapidement, d’autres souffriront à divers degrés de dysfonctionnement ou de défaillance organique. Malgré cela, la plupart d’entre eux guériront à l’aide des traitements.                         

>>        Quel est l’évolution d’un sepsis ?

      L’évolution d’un sepsis se décrit comme une réaction en chaîne. L’organisme réagit d’abord par une inflammation généralisée, une coagulation du sang et une capacité diminuée à empêcher la formation de caillots sanguins. Il semble que cette incapacité s’explique par un dysfonctionnement chimique du système immunitaire.
   
Normalement, en cas d’infection, certains facteurs appelés des modulateurs du système immunitaire sont libérés afin d’aider l’organisme à la combattre et à guérir.
   
Chez un patient atteint d’un sepsis, ce processus est altéré par les bactéries et les toxines qui provoquent la libération d’un trop grand nombre de ces modulateurs immunitaires. Ces derniers causent l’inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins et activent le processus de coagulation du sang, favorisant la formation de caillots sanguins.

Au cours de cette réaction en chaîne, Il y a une réduction de la quantité de protéine C, substance qui contribue habituellement à empêcher la formation de caillots et qui régularise l’inflammation. Ainsi, cette cascade d’événements aboutit à la dissémination de caillots sanguins microscopiques dans les organes vitaux, les bras et les jambes ainsi que dans les doigts et les orteils. La circulation sanguine est alors limitée. S’ensuivent des dommages parfois irrémédiables des tissus des organes pouvant entraîner leur défaillance ou la gangrène.         

>> Quel sont les traitements du sepsis sévère ?

      Ce qui importe le plus, c’est d’obtenir rapidement un diagnostic et de commencer immédiatement le traitement approprié. Il s’agit de la prise en charge de la baisse de la tension artérielle et des défaillances d’organe, de l’antibiothérapie précoce et de thérapeutiques plus spécifiques fondées sur une meilleure connaissance des mécanismes du syndrome septique grave.

Selon l’état du patient, le traitement peut comprendre l’administration de liquides ou de médicaments visant l’augmentation de la tension artérielle, l’utilisation de la ventilation mécanique pour faciliter la respiration ou encore la dialyse pour pallier l’insuffisance rénale. Il est possible que l’on ait également besoin de recourir à une alimentation artificielle, des médicaments contre la douleur, des sédatifs ou à des médicaments qui préviennent le saignement d’ulcères présents dans le tube digestif.

En l’absence de preuve microbiologique, le traitement antibiotique se fait en fonction des bactéries les plus souvent en cause dans l’infection du site suspecté et du caractère communautaire ou nosocomial de l’infection. L’antibiothérapie doit être instituée le plus précocement possible après réalisation de prélèvements bactériologiques. Une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire pour drainer le site de l’infection.

Jusqu’à tout récemment, aucun agent et aucune stratégie de traitement n’ont permis d’observer une efficacité suffisante pour qu’ils soient employés de façon systématique dans le traitement d’un sepsis. Cependant, on a démontré par des recherches que de nouveaux produits pouvaient augmenter les chances de survie lors d’un sepsis. La protéine C activée est dotée de propriétés anticoagulantes et anti-inflammatoires. Elle est utilisée pour les patients atteints de sepsis sévère avec au moins 2 défaillances d’organe ou une baisse de la tension artérielle. Les corticoïdes à faible dose devraient être prescrits en cas de choc septique avec utilisation prolongée de médicaments visant la stimulation de l’activité cardio-vasculaire.          

Source

les Infections Nosocomiales

Mission nationale d'information et de développement de la médiation sur les infections nosocomiales

26/02/07 : Rapport d'activité 2006 Mission IDMIN

La mission «Information et Développement de la Médiation sur les Infections Nosocomiales» (IDMIN) a vocation d’être en contact direct avec le grand public pour répondre à son besoin d'information. Afin de fonctionner en toute indépendance, cette mission a été confiée à la Haute Autorité de santé (HAS) par Xavier Bertrand, ministre de la Santé et des Solidarités. Elle vise à renforcer le dialogue pour préserver la confiance entre les usagers, les professionnels de santé et les pouvoirs publics.

Sont confiés à la mission IDMIN trois objectifs :

•  Informer les usagers sur les infections nosocomiales, les mesures de prévention appliquées par les autorités sanitaires et les conseils simples d’hygiène.

• Recueillir, expliquer, orienter et assurer le suivi des demandes, réclamations et inquiétudes des usagers et contribuer au développement de la médiation au plan local

•  Informer, si nécessaire, les autorités administratives et sanitaires compétentes et assurer un retour d’information vers les usagers.

Nos valeurs :

La mission IDMIN « Information et Développement de la Médiation sur les Infections Nosocomiales » s'appuie sur les valeurs suivantes :

• L'écoute disponible et attentive des usagers du système de soins et des professionnels de santé : la mission fait de l'écoute un devoir.

• Le respect des personnes.

• L'équité et l'impartialité par rapport aux usagers, aux professionnels de santé et aux pouvoirs publics.

•  La transparence de l'activité : la volonté de développer la place de la médiation par la transparence et l’information réciproque des usagers et des professionnels de santé.

•  La confidentialité : vos témoignages et les données que vous nous confierez seront traités de façon anonyme pour émettre des recommandations d’amélioration du système de soins.

Visitez le site dédié à cette mision

Documents

• Synthèse de la mission Idmin après 7 mois d'activité   (205.17 Ko)

Source

03 janvier 2007

Drépanocytose : à dépister chez les jeunes adultes

La drépanocytose est une maladie héréditaire du sang. Répandue en Afrique subsaharienne, elle progresse actuellement en France métropolitaine et particulièrement en Ile-de-France. La prévention passe par le dépistage des hétérozygotes. En effet, les jeunes adultes porteurs du gène mais ne développant pas la maladie risquent de la transmettre à leurs enfants.

Drépanocytose : une anomalie de l'hémoglobine

Cette maladie héréditaire se caractérise par une hémoglobine anormale qui déforme les globules rouges et les empêche de circuler et de remplir leur fonction de transporteur de l'oxygène. En conséquence, les vaisseaux se bouchent, le sang circule mal et l'oxygène arrive difficilement au niveau des organes. L'enfant atteint de drépanocytose souffre alors d'une anémie et de crises douloureuses résultant de l'occlusion des vaisseaux par les globules rouges déformés, notamment dans les articulations.

La drépanocytose est la maladie rare la plus répandue

Le gène responsable de cette affection est particulièrement répandu en Afrique subsaharienne et dans les DOM TOM. Mais cette maladie est aussi en forte progression en France métropolitaine, avec 277 naissances d'enfants atteints en 2005, et particulièrement en Ile-de-France. Le ratio moyen est d'un enfant atteint de drépanocytose pour 2.795 naissances. Mais en Ile-de-France, ce ratio est de 1 pour 903 naissances. Parallèlement, 6.804 enfants naissent chaque année hétérozygotes en métropole (dont 4.333 en Ile-de-France), c'est-à-dire qu'ils portent un gène de la drépanocytose mais ne développent pas la maladie. En revanche, ils peuvent le transmettre à leurs enfants, lesquels risquent d'être atteints de la drépanocytose si les deux parents sont porteurs du gène.

Dépistage néonatal

Il est alors possible de réaliser un dépistage néonatal. Ce dernier repose sur une prise de sang et permet également de dépister les enfants hétérozygotes. Il est systématique depuis 1995 dans les DOM TOM et est proposé en métropole aux familles à risque.
Ainsi, dès leur naissance, les enfants dépistés bénéficient d'un suivi médical et d'un traitement préventif des complications (vaccination, antibiotiques en cas d'infection, transfusion, antalgiques contre les crises douloureuses, etc.).
Mais la meilleure facon de lutter contre la progression de la drépanocytose est de dépister les adolescents et jeunes adultes qui sont porteurs sains, car ce sont eux qui risquent de transmettre la maladie à leur descendance.

A savoir

Un centre d'information et de dépistage de la drépanocytose vient d'être inauguré à Paris. Outre son activité de dépistage, il s'agit d'un lieu d'accueil, d'écoute et de soutien pour les personnes atteintes de la maladie et leur famille. Médecins, infirmières, assistantes sociales, psychologues et associations de patients et de familles sont représentés dans ce centre. Les services proposés sont entièrement gratuits.

Association francaise pour le dépistage et la prévention des handicaps de l'enfant (Afdphe)

http://www.afdphe.asso.fr

08 octobre 2006

Infections nosocomiales : la lutte s’intensifie !

La France dénombre de 4000 à 4500 décès par an directement ou indirectement liés aux infections nosocomiales. Initié en 1995, le premier plan national de lutte contre ces infections a permis de contenir le phénomène. Le second devrait permettre une véritable réduction du risque nosocomial.

Qu’est-ce qu’une infection nosocomiale ?

« Selon la dernière enquête nationale de prévalence portant sur les infections nosocomiales réalisée en 2001, près de 10 % des patients hospitalisés sont victimes d’une ou plusieurs infections nosocomiales », explique le professeur Gilles Beaucaire, président du Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins. Une infection nosocomiale est une infection qui se déclare 48 heures au moins après l’admission du malade à l’hôpital et qui n’était pas apparente auparavant. Les germes responsables de ces infections sont multiples. Mais le plus redoutable est sans nul doute le staphylocoque doré résistant à la méticilline (le SARM), vraiment difficile à combattre en raison de sa résistance aux antibiotiques. Or, il existe d’importantes variations en Europe. En 1992, une étude montrait ainsi que le taux de SARM était de moins de 1 % dans certains pays du Nord comme la Finlande, le Danemark et la Suède contre 35 à 40 % dans certains pays plus latins tels que l’Italie et la France. « Aujourd’hui encore, la France est toujours à la traîne en Europe avec un fort taux de SARM, évalué à plus de 30 %. »

Des mesures de prévention et d’hygiène

Les nouveau-nés, les patients âgés, les malades immunodéprimés, ceux ayant une insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire… toutes les personnes fragiles hospitalisées courent un risque plus important que les autres de contracter une infection nosocomiale. Mais à l’occasion d’une hospitalisation, tout un chacun peut en être victime. Le premier plan national de lutte contre les infections nosocomiales (1995/2001) a vu la mise en place de différentes mesures visant, dans un premier temps, à contenir ce phénomène. Ce plan faisait notamment obligation à tous les établissements de soins de mettre en place des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (Clin) et des équipes opérationnelles d’hygiène. Il a aussi permis la création de réseaux nationaux de surveillance (par exemple des infections du site opératoire, des bactéries multirésistantes aux antibiotiques…), intégrés dans le Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Enfin, il a institué le signalement obligatoire des infections nosocomiales rares ou graves aux autorités sanitaires. Aujourd’hui, le nouveau plan 2005/2008 vise à évaluer les actions mises en place et les pratiques professionnelles, à initier des indicateurs de performance et à renforcer la communication envers les usagers.

Le lavage des mains

Dans nos établissements de santé, la guerre contre les infections nosocomiales passe par des mesures d’hygiène simples mais efficaces. Il s’agit principalement de l’hygiène systématique des mains de tous les soignants (médecins, infirmières…) avant et après contact avec un malade ! Il existe aujourd’hui des solutions hydroalcooliques permettant cette désinfection systématique. Faciles d’emploi, efficaces, bien tolérées et peu onéreuses… elles remplacent efficacement le lavage des mains à l’eau et au savon !

Un centre d'appel pour tous

Vous êtes à la recherche d'information avant une hospitalisation ?

Vous êtes atteint(e) d'une infection nosocomiale ?
Pour tout renseignement :

Infonosocomiale Écoute

0810 455 455

(prix d'un appel local)

Du lundi au vendredi
de 9h à 18h,
anonyme et confidentiel.

Site du Ministère de la Santé et des Solidarités : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/

Source :

Professeur Gilles Beaucaire
service de Gestion du Risque Infectieux
Unité d'Infectiologie de Liaison
Pavillon Christiaens - Hôpital Calmette
CHRU de Lille
59037 Lille.

02 septembre 2006

Fondation Guillaume Depardieu

Infections Nosocomiales
Une fondation de Guillaume Depardieu


Grâce à Guillaume Depardieu (le fils de Gérard), l'importance et la gravité des maladies nosocomiales  (contractées à l'hôpital) sont enfin médiatisées. Accidenté en 1995, le comédien avait alors développé une  infection (1) à la jambe lors de son hospitalisation. Après huit ans de souffrance et 17 interventions chirurgicales, sa décision est prise. Il devrait se faire amputer dans quelques jours de son membre gangrené qu'il qualifie de "pourri ".

Guillaume Depardieu n'est pas un cas isolé. Chaque année, 800000 personnes sont contaminées dans les hôpitaux français. Ces infections présentent divers degrés de gravité. Certaines peuvent être   fatales et l'on recense 10 000 décès par an.
Les infections liées aux sites opératoires (ISO) sont parmi les maladies les plus fréquentes. L'Institut de veille sanitaire vient de publier un rapport portant sur ces ISO. L'enquête révèle que sur les deux années de surveillance (1999 et 2000) et sur les 162 151 personnes opérées, 3 129 patients ont été victimes d'une ISO,  soit 1,93 % des opérés. Le taux d'incidence  varie fortement selon le type d'intervention. Les chirurgies digestive, polytraumatisée et thoracique se situent au sommet de l'échelle des risques avec plus de 3 % de contamination. Les chirurgies ophtalmologique, orthopédique et du système endocrinien sont les moins risquées  : les contaminations oscillent entre 0,27% et 1,20 %. Les résultats montrent enfin que 75 % des ISO surviennent dans les 17 jours suivant l'intervention. Cette étude est la première de ce type à être réalisée en France et constitue, pour les enquêtes à venir, un véritable outil de référence  pour évaluer l'impact de la lutte contre ces infections.

Deux enquêtes nationales, menées en 1996 et en 2001,  ont montré une diminution de 12% du taux des patients infectés.
Guillaume Depardieu vient de créer une fondation afin de recueillir les témoignages de personnes victimes  du syndrome nosocomial (2).

J. R.

(1) Les maladies nosocomiales se contractent au cours d'un séjour dans un établissement de soins. Les germes les plus  fréquemment mis en cause sont les staphylocoques  dorés, les Escherichia Coli et les Pseudomonas aeruginosa.

(2) Fondation Guillaume Depardieu
3, place de la chapelle
78380 Bougival

Fondation de Guillaume Depardieu 

Infection nosocomiale

Une infection est dite nosocomiale si elle survient suite à des soins médicaux. Elle peut donc se produire dans nombre de cas : soins chez le dentiste, à domicile, lors d'une hospitalisation... De manière générale, lorsque le statut du patient n'est pas connu lors de son admission à l'hôpital par exemple, on considère qu'une infection apparaissant dans un délai de 48 heures après celle-ci est nosocomiale, de même si elle apparaît dans les 48 heures après sa sortie de l'établissement hospitalier, alors que la maladie n'était ni présente, ni en période d'incubation à l'admission.

Le terme nosocomial vient du grec nosos, maladie et de komein soigner. On parle également d'infection hospitalière.

Quelques chiffres, en France

« On admet communément que, en France, 6 % à 7 % des hospitalisations sont compliquées par une infection nosocomiale (IN) plus ou moins grave, soit environ 750.000 cas sur les 15 millions d'hospitalisations annuelles^[1]. »

Toujours selon ce dernier rapport de l'OPEPS (juin 2006), les infections nosocomiales constituent « 22 % des événements graves liés aux soins, contre 37,5 % pour les autres suites d'une intervention chirurgicale et 27,5 % pour les accidents médicamenteux. »

4200 décès par an ? 

L'estimation habituelle du nombre de décès annuels est de 7 000-10 000. Une enquête récente (C.CLIN Paris-Nord, PHRC, 2001) table plutôt sur 4 200. « Au total, les infections nosocomiales seraient donc en cause pour 9.000 décès par an, dont 4.200 concernent des patients pour lesquels le pronostic vital n'était pas engagé à court terme à leur entrée à l'hôpital. Pour la moitié de ces 4.200 décès, aucune autre cause de décès n'est détectée.^[2]. »

L'imputabilité est de toute façon délicate à établir. « Peu d'études ont été réalisées mais il semblerait que les IN multiplient le risque de décès par 3 si on compare le nombre de décès des patients ayant acquis une IN à celui des patients « identiques »n'ayant pas acquis une IN. ...

Finalement on peut estimer le nombre de décès en secteur hospitalier avec IN à environ 9 000, dont 4 200 chez des patients dont le pronostic vital n'était pas engagé à court terme, dont la moitié sans autre cause de décès. »^[3]

Il est probable que les 3/4 de ces 4200 décès soient victimes de bactéries multirésistantes aux antibiotiques ^[4]

Un coût économique certain, plus cher que la prévention  

« Les infections nosocomiales entraînent un surcoût financier important, essentiellement dû à un allongement de la durée d'hospitalisation (4 jours en moyenne), au traitement anti-infectieux et aux examens de laboratoire nécessaires au diagnostic et à la surveillance de l'infection. On estime ainsi que la survenance d'une infection allonge le séjour en chirurgie orthopédique de près de 2 semaines et augmente les coûts de prise en charge du patient de 300 %.

Les différentes études disponibles font état d'une échelle de coûts très large, allant de 340 euros en moyenne pour une infection urinaire à 40.000 euros pour une bactériémie sévère en réanimation. Les estimations varient donc sensiblement en fonction du site anatomique de l'infection, de la nature du germe, de la pathologie prise en charge mais aussi du service d'hospitalisation.

En appliquant une fourchette de surcoût moyen de 3.500 à 8.000 euros par infection aux 750.000 infections nosocomiales annuelles, on atteint un montant de dépenses de 2,4 à 6 milliards d'euros.

Ainsi, une diminution de 10 % du nombre d'infections conduirait à une économie de 240 à 600 millions d'euros, soit jusqu'à 6 fois plus que l'effort de prévention consenti par les établissements hospitaliers, qui s'établit à une centaine de millions d'euros.

Ce rapide calcul montre combien le coût de la non-qualité est supérieur à celui de la prévention ^[5]. »

Une politique de prévention qui commence à porter ses fruits  

Plusieurs mesures depuis 1995 ont « produit des résultats non négligeables en termes de prévalence des infections nosocomiales parmi les patients hospitalisés. Ainsi, entre l'enquête de prévalence de 1996 et celle menée en 2001, ce taux a été ramené de 8,3 % à 7,2 % dans les centres hospitaliers universitaires et de 6,5 % à 5 % dans les centres hospitaliers. »^[6]

Une prise de conscience collective, mais une information insuffisante 

Une enquête Ipsos (2006) montre que 83 % des personnes interrogées ont entendu parler des infections nosocomiales, et que ces risques « constituent la source d'inquiétude première des Français dans le cadre d'une hospitalisation, avant les erreurs médicales. » Crainte sous-estimée par les professionnels de santé, qui estiment que la peur d'être anesthésié serait leur premier facteur d'anxiété.

« En revanche, le grand public ne s'estime pas correctement informé sur les causes et les conséquences des infections nosocomiales. ». L'Opeps conclut que « l'effort en matière de lutte contre les infections nosocomiales devra, dans les années à venir, mettre l'accent sur l'information des professionnels de santé, comme de la population dans son ensemble. »

Étiologie  

En France, ces infections ont une prévalence de 6,87 %^[7], et la prévalence des infections de 7,5% (certains patients ayant contracté deux IN, voire plus)^[8]. Les infections urinaires représentant 40 % des pathologies nosocomiales suivies par les infections de la peau et des tissus mous à hauteur de 10,8 %, des infections du site opératoire (10,3 %) et des pneumopathies (10 %).

Les infections nosocomiales compliquent 5 à 19 % des admissions dans les hôpitaux généraux et jusqu'à 30 % des patients en soins intensifs. En moyenne, ces infections prolongent l'hospitalisation de 4 à 5 jours.

L'augmentation des infections nosocomiales est en partie liée aux progrès diagnostiques et thérapeutiques de la médecine : la prise en charge de patients de plus en plus fragiles, notamment atteints de déficit congénital de l'immunité ou, le plus souvent, d'un déficit acquis par l'administration de médicaments immunosuppresseurs.

Il faut cependant relativiser cette affirmation d'augmentation : entre l'enquête française de prévalence de 1996 et celle de 2001, bien que la comparaison des résultats soit difficles, on observe une diminution de 13% de la prévalence des infections nosocomiales.

Les nouveaux-nés, les prématurés et les personnes âgées restent particulièrement sujettes aux infections nosocomiales.

Les techniques invasives utilisées dans les hôpitaux pour le diagnostic, la surveillance et le traitement ouvrent souvent de nouvelles portes à l'infection : sonde urinaire à demeure, mesure de la pression veineuse centrale, perfusions de toute nature, implantation de prothèses...

Les infections nosocomiales ne sont donc pas toutes évitables, même si près de la moitié de ces infections peuvent être prévenues par des moyens simples, comme le lavage des mains et une formation continue adaptée.

Il faut garder à l'esprit que certaines infections nosocomiales sont "normales" au regard de la pathologie à traiter et des moyens thérapeutiques à mettre en œuvre. Il ne faut donc pas confondre les infections nosocomiales faisant suite à une erreur ou une négligeance, avec celles liées à une complication d'une thérapeutique ou d'un acte invasif.

Ainsi le développement d'une pneumopathie après 1 mois de ventilation artificielle en réanimation n'a pas la même signification que la survenue d'un épisode infectieux le lendemain de la pose d'une voie veineuse centrale.

Formes cliniques  

• Infections urinaires : 40 % des cas
• Infections post-opératoires : 25 % des cas
• Infections pulmonaires : 10-30 % des cas
• Infections généralisées : 5-10 % des cas
• Infections virales

Mesures de prévention possibles 

Les principales mesures pour combattre les infections nosocomiales sont :

• Hygiène des mains des soignants, des patients et de leur entourage.
• Isolement septique (en particulier dans une chambre individuelle) des malades susceptibles de propager l'infection.
• Isolement protecteur des sujets anormalement susceptibles aux infections.
• Surveillance de l'usage des antibiotiques dans l'hôpital.
• Surveillance des services techniques (ventilation, eau...), des cuisines et buanderies: désinfection des conduites transportant les fluides, notamment l'eau et l'air (chauffage, climatisation), notamment vis-à-vis de la légionellose
• Formation et contrôle médical périodique du personnel de l'hôpital : lavage des mains entre chaque patient (détersion avec du savon si nécessaire, et désinfection à la solution hydro-alcoolique), utilisation de gants stériles et de masques si nécessaire, désinfection du matériel (notamment à l'autoclave) et destruction du matériel à usage unique …
• Constitution d'un comité de l'hôpital chargé d'un programme pour le contrôle des infections nosocomiales.

Une étude montre que l'utilisation d'huiles essentielles détruit certaines bactéries. Par exemple, l'huile essentielle de thym détruit Escherichia coli.

Causes des infections nosocomiales  

Pour développer une infection nosocomiale, il faut que trois éléments soient réunis : un agent infectieux, un mode de transmission et un sujet récéptif.

Il existe d'autres facteurs favorisants comme l'insuffisance des salles de bain et de douches, le comportement du personnel hospitalier qui, parfois, comprend difficilement le problème, ou encore la mobilité des patients qui sont transférés entre les différents services hospitaliers.

L'agent infectieux  

Les infections nosocomiales sont le fait de bactéries :

• commensales c'est-à-dire des germes qui ne peuvent vivre qu'au contact de notre organisme. Ces bactéries sont souvent utiles au bon fonctionnement du corps humain, ainsi la flore bactérienne résidant dans notre tube digestif (staphylocque doré, pseudomonas aeruginosa...) est indispensable à la digestion. En revanche, si pour une raison ou pour une autre lors d'une intervention chirurgicale, ces germes sont déversés dans la cavité abdominale, ils deviennent dangereux, pathogènes.
• saprophytes, c'est-à-dire vivant dans l'environnement de l'homme (l'eau, l'air...) et pouvant le coloniser dans certaines conditions.

L'hôpital, milieu favorisant les infections. Pression de sélection des bactéries  

Le milieu hospitalier, accueillant par définition une vaste population, met donc en présence des individus sains, mais aussi des patients présentant des pathologies différentes, infectieuses ou non. Or chaque personne, en se déplaçant dans les locaux, disperse les germes qu'elle porte sur elle sur les poignées de porte, les interrupteurs, les surfaces, dans l'air...

Ainsi l'environnement hospitalier est un véritable melting pot de germes. La flore ainsi formée évolue en fonction des capacités de résistances intrinsèques de chaque bactérie, des antiseptiques utilisés pour le nettoyage, mais aussi des antibiotiques prescris dans l'établissement.

Cette flore subit donc une pression de sélection : seules les germes les plus résistants survivent.

Ainsi, une personne hospitalisée entrera à l'hôpital avec sa propre flore bactérienne. Mais une fois en contact avec l'environnement hospitalier (le lit, la table de nuit, le personnel...) et les différents traitements, celle-ci va se modifier, et va à son tour subir la pression de sélection. Par conséquent, les germes résistants de l'environnement vont se développer aux dépends de ceux peu résistants de la flore d'origine.

Les germes hospitaliers sont en général capables de survivre dans un milieu hostile. Ils sont également capables de développer une résistance aux antibiotiques couramment utilisés et certains hôpitaux sont confrontés à des problèmes liés à l'émergence de staphylocoques, d'entérocoques et de bacilles Gram- résistants à de multiples antibiotiques.

La surconsommation d'antibiotiques, autre élément facilitant les infections  

Les antibiotiques administrés sans raison valable sont la cause principale des infections nosocomiales. En effet, ils rendent certains micro-organismes résistants et contribuent à la sélection des souches hospitalières multirésistantes qui peuvent se transmettre d'un patient à l'autre.

Ces germes, même résistants, ne sont pas forcément pathogènes pour les individus en bonne santé, mais ils le sont pour ceux dont l'état de santé est altéré.

La gravité des infections peut être exacerbée par l'utilisation d'antibiotiques. « Or, la France détient, en Europe, le record du taux de résistance aux antibiotiques, soit 50 % pour la pénicilline et 28 % pour la méticilline utilisées respectivement contre le pneumocoque et le staphylocoque doré, qui constituent les principales bactéries à l'origine des infections nosocomiales. »^[9]

Cette résistance aux antibiotiques croît vite. Dans la dernière étude, « la fréquence des résistances des germes isolés à certains antibiotiques était particulièrement élevée : 64% des Staphylococcus aureus étaient résistants à la méticilline. Lors de l'enquête en 1996, cette fréquence était de 57%. ...

Lors de l'enquête, un patient hospitalisé sur 6 recevait un antibiotique ; la large utilisation de certains antibiotiques (fluoroquinolones) fait craindre le développement encore accru de résistances »

Les sensibilités aux antibiotiques des bactéries avaient les caractéristiques suivantes :

• pour le S. aureus : 20% résistants à la méticilline et sensibles à la gentamycine ; sensibilité à la méticilline plus importante qu'en 2002 (52,6% seulement en 2002, contre 69% en 2004 pour les bactériémies nosocomiales)
• pour les entérocoques : bonne sensibilité à l'ampicilline (environ 10% de résistance)
• pour Escherischia coli (E. coli) : environ 47% résistants à l'ampicilline mais sensibles à la céfotaxime.^[10]

Cette résistance aux antibiotiques « est un des sujets les plus préoccupants en médecine actuellement puisqu'elle s'est développée très rapidement (ces dernières décennies) de par le monde et qu'aucune classe nouvelle d'antibiotique n'est attendue dans les prochaines années.^[11] »

Réceptivité du patient 

Les patients hospitalisés ont par nature des défenses immunitaires altérées. Il en est ainsi soit du fait de pathologies portant directement atteinte aux compétences immunitaires du patient (diabète, insuffisance respiratoire pathologies immunitaires, grands brûlés...), soit de l'état général du patient.

Ainsi les personnes dénutries ou aux âges extrêmes de la vie sont plus réceptives aux infections en général, et nosocomiales en particulier.

Autres traitements, dispositifs médicaux propices aux infections à l'hôpital  

Enfin les traitements ou les dispositifs médicaux utilisés, comme les sondes urinaires, les sondes d'intubation, les cathéters, les drains, mais aussi les traitements par corticoïdes, antibiotiques, immunosupresseurs... constituent un terrain propice au développement de pathologies nosocomiales.

Evitabilité. Mesures prises et premiers résultats  

On estime que 30% des infections nosocomiales pourraient être évitées : « Au total, compte tenu des origines multiples des infections nosocomiales, on estime à 70 % la proportion de celles qui ne pourraient pas être évitées par une meilleure prévention (mesures d'hygiène, locaux adaptés, etc.), notamment en raison de leur origine endogène ^[12]. »

Le système d'alerte mis en place en France se montre efficace  

« L'InVS a mis au point un système d'alerte efficace. Ce système met en relation les établissements qui alertent l'InVS quand une épidémie ou une infection résistante surviennent ; RAISIN (Réseau d'Alerte, d'Investigation et de surveillance des Infections Nosocomiales) produit alors des recommandations s'il y a lieu. Deux exemples récents peuvent être cités :

• entérocoque résistant à la vancomycine (alerte en juillet 2005)
• acinetobacter baumannii multi-résistant aux antibiotiques, signalé dans 54 établissements répartis dans 15 départements (recommandations juin 2004) »^[13] ...

Des résultats encourageants par endroits, mais la vigilance reste de mise  

« Des résultats encourageants corroborent ceux enregistrés par exemple à l'AP-HP où le pourcentage de SARM a diminué de ¼ en court séjour et de moitié en réanimation entre 1993 et 2002 (passant de 55% à 24%). Une tendance à la baisse du pourcentage de SARM en réanimation durant les 4 dernières années a été aussi enregistrée dans les CCLIN Paris-Nord et Sud-Ouest.

Ces résultats qui vont dans le bon sens semblent être le fruit d'une mise en place d'un programme spécifique de prévention de la transmission croisée des bactéries multi-résistantes, et d'un meilleur usage des antibiotiques.

Mais la vigilance demeure de mise et des progrès restent à faire. Par exemple, la proportion des souches EBLSE a diminué depuis 1993 (diminution régulière dans le temps) mais, en revanche, la résistance de ces bactéries a gagné l'espèce E. coli, espèce commensale majeure, ce qui fait craindre une diffusion dans la communauté. Elle a gagné aussi l'espèce E. aerogenes. »^[14]

L'exemple donné sur le SARM dans les pays scandinaves 

Un travail a été fait pour comparer des protocoles d'éviction des staphylocoques dorés résistants à la méticilline (SARM) dans les pays scandinaves^[15]. Car « dans les Pays-Bas et les pays scandinaves, le taux de SARM est inférieur à 1% alors qu'il est en France de 28% selon l'EARSS 2004, et se situe aussi à des taux importants au Royaume Uni, en Allemagne, en Belgique et aux États-Unis (50% selon le National Nosocomial Infections Surveillance System8(*)).

Les pays scandinaves et les Pays-Bas, pour obtenir un taux si faible de SARM, ont développé le protocole appelé `Search and Destroy' (S & D). Les impacts des mesures de ce programme S & D ont été étudiés en utilisant des modèles mathématiques en considérant soit un faible taux de SARM (<1%), soit un fort taux de SARM (>10%).

Les 6 mesures préventives étudiées étaient :

• Mesure I : la prise en charge des porteurs de SARM en chambre seule
• Mesure II : la recherche d'une colonisation et l'isolement des patients à risque, c'est-à-dire les patients déjà identifiés comme porteurs de SARM ou provenant de services à risque
• Mesure III : la recherche systématique de SARM chez tous les patients après la détection d'une IN dans un service
• Mesure IV : mesure III associée à la recherche systématique d'une colonisation par le SARM dans le personnel soignant d'un service infecté, et arrêt de travail jusqu'à décontamination des membres du personnel infectés
• Mesure V : interdiction de nouvelles admissions dans les services présentant une transmission avérée entre les patients, cette mesure étant prolongée jusqu'à isolement en chambre seule de tous les porteurs de SARM
• Mesure VI : la colonisation du SARM est éradiquée à la fin de l'hospitalisation.

Les simples mesures d'hygiène des mains sont sous-entendues dans le comportement du personnel de santé et ne sont donc pas mentionnées en tant que telles bien qu'elles soient indispensables et nécessairement respectées.

• Première constatation : dans les modèles à faible taux de SARM (<1%), l'absence de toute mesure de contrôle s'accompagne en 10 ans d'une augmentation du taux atteignant plus de 15%. L'application de la mesure I seule n'est pas suffisante pour maintenir le taux d'IN à SARM à moins de 1% mais l'augmentation est très lente (1,5% en 30 ans). L'association de la mesure I avec la mesure II ou avec la mesure III permet de maintenir un taux de SARM à moins de 1%. L'association des mesures I, II et III donne les meilleurs résultats. Les mesures IV, V, et VI offrent chacune un bénéfice supplémentaire minime.

• Deuxième constatation : dans les modèles à fort taux de SARM (>10%), l'application de l'ensemble des mesures du programme S & D réduit le taux de SARM à 1% en 6 à 12 ans. L'application de la mesure I seule le réduit à 5% en 15 ans. Et les applications, par étape ou globalement, de la mesure I avec la mesure II ou avec la mesure III ou avec les mesures II et III aboutissent à une diminution du taux de SARM allant de moins de 2% à moins de 1% sur 20 à 30 ans selon le modèle. Le nombre total de jours requis en isolement par hôpital sur 30 ans est d'une centaine de milliers de jours.

Les pays ayant un fort taux de SARM pourraient s'inspirer de ce programme S & D et de ses 6 mesures.

A noter que ces mesures, pour être efficaces, doivent être respectées de façon exhaustive : par exemple, une efficacité d'isolement des patients de seulement 50% ne pourrait conduire à une diminution du taux de SARM.

Des limites s'imposent immédiatement pour appliquer un tel programme en France :

1- un problème architectural existe qui fait que souvent dans les services de réanimation, les réanimateurs ne disposent pas de chambre d'isolement ou n'en disposent pas en nombre suffisant (chambres en réanimation à 3 lits, heureusement de moins en moins fréquentes...) ;

2- un problème culturel comportemental existe également qui entrave les plus simples mesures d'hygiène, mesures appliquées depuis longtemps dans les pays scandinaves.

Mais ce modèle est à garder à l'esprit. On remarquera à ce propos que les pays ayant de bons résultats en matière de résistance aux antibiotiques ne sont pas toujours ceux qui ont de bons résultats en matière d'IN. Les mesures à prendre pour ces deux objectifs, pourtant très liés, sont distinctes. »

Les modes de transmission 

Il y a quatre grands modes de transmission :

Auto-infection  

La malade s'infecte avec ses propres germes, les "portes d'entrée" sont les lésions des muqueuses, les lésions cutanées. Les germes seront ceux de la peau, des muqueuses, du tractus digestif, etc. Ce mécanisme est favorisé par différents facteurs, la dissémination des germes du patient dans son environnement (lit...), par l'utilisation de traitement pouvant altérer l'immunocompétence (corticostéroïdes, immunosuppresseurs...), par l'administration de traitements sélectionnant certaines bactéries(antibiothérapie à spectre étroit...). Enfin, les patients immunodéprimés (SIDA, aplasiques...) sont les personnes les plus à risque du fait du défaut de vigilance immunitaire de leur organisme, développant ainsi des pathologies strictement endogènes.

Hétéro-infection  

Dans ce cas, le germe responsable de l'infection nosocomiale provient d'un autre malade, la transmission étant le plus souvent manuportée, par le personnel soignant intervenant auprès de plusieurs patients, disséminant ainsi les germes d'une personne à l'autre. Ces infections sont dites croisées. C'est le mode de contamination le plus fréquemment retrouvé lors d'épidémies. Cependant certains germes, comme celui de la tuberculose, sont transmis par voie aérienne. Il peut en outre arriver plus rarement que les germes soient transmis par contact direct entre deux patients.

Xéno-infection  

Ce mode de transmission est un peu à part, dans ce cas les agents pathogènes sont transmis par des personnes venant de l'extérieur, et présentant eux-même une pathologie infectieuse, déclarée ou en cours d'incubation. Ce mode de transmission n'est cependant pas à négliger, car il peut être dévastateur pour les patients particulièrement fragiles. Ainsi, les professionnels de santé sont de plus en plus encouragés à se faire vacciner contre la grippe.

Exo-infection 

Ce mode de transmission est dû soit à un dysfonctionnement technique d'un matériel (filtre à air, autoclave...) destiné à la protection des patients qui, ne remplissant plus son office, les laisse en contact avec des germes qui ne devraient, en principe, pas faire l'objet d'une infection, au vu des mesures prises pour les prévenir (aspergillose, légionelle...), soit à une erreur commise dans l'exécution des procédures de traitement du matériel médico-chirurgical.

Notes  

1. ↑ La réalité des infections nosocomiales en France
2. ↑ Des conséquences lourdes pour le patient comme pour la société
3. ↑ Quelle est l'estimation de la mortalité attribuable aux IN ?
4. ↑ Sur 10 000 personnes qui succombent chaque année à une infection nosocomiale, environ 7 500, soit les ¾, seraient victimes de bactéries multirésistantes aux antibiotiques."Les maladies nosocomiales"
5. ↑ Des conséquences lourdes pour le patient comme pour la société
6. ↑ Les premiers succès de la politique de prévention
7. ↑ enquête nationale de prévalence 2001
8. ↑ Quelle est la prévalence de ces infections ?
9. ↑ Des facteurs aggravants
10. ↑ Quelle est la prévalence de ces infections ?
11. ↑ La résistance bactérienne aux antibiotiques
12. ↑ [Prévenir les infections nosocomiales : une exigence de qualité des soins hospitaliers]
13. ↑ La résistance bactérienne aux antibiotiques
14. ↑ La résistance bactérienne aux antibiotiques
15. ↑ Bootsma MCJ. Et al. Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus : quantifying the effects of interventions and rapid diagnostic testing. Proceed. Nat. Acad. Sciences, édition avancée en ligne (www.pnas.org/cgi/doi.10.1073/pnas.0510077103)

Voir aussi  

Législation française et Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)  

• Depuis 1988, chaque établissement de soin doit se munir d'un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), code de la Santé publique, art. R711-1-1 et suivants).
• Circulaire DGS/VS/VS2-DH/EO1 - N°17 du 19 avril 1995 : relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé publics ou privés participants à l'exécution du service public.
• Lien abordant les infections nosocomiales sous le jour des responsabilités (droit) : Etude de Mireille BACACHE-GIBEILI.
• La responsabilité de l'hôpital en cas d'infection nosocomiale sera une responsabilité sans faute. Il serait donc facile de se faire indemniser.
• les textes fondamentaux régissant l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales en France répertoriés sur le site du Clin Sud Ouest.
• Circulaire n°599 du 13 décembre 2004 relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé
• Plan gouvernemental de lutte contre les infections nosocomiales 1995-2000

• Pour mémoire, la première circulaire, abrogée depuis par la circulaire n°645 du 29 décembre 2000, la circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales

Etude de cas cliniques, en France 

• 5 cas illustrant des parcours de patients après intervention orthopédique compliquée d'IN
• 2 cas illustrant la complexité des pathologies des patients ayant acquis une IN (deux cas de septicémie)
• 6 cas cliniques recueillis au cours `d'une visite' d'une unité de réanimation ; les patients ont subi un accident médical majeur

Articles connexes  

• surconsommation d'antibiotiques
• Prescription de médicaments
• Médicament sous ordonnance
• iatrogénèse
• iatrogénèse systémique

Liens externes et références  

• 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, CTIN 1999.

• NOSOBASE : base documentaire inter CCLIN
• le infections nosocomiales en Belgique sur Wikinations.be
• Hygiène des mains : les techniques de lavage et de désinfection des mains
• Les HUG réduisent de moitié leur taux d'infections nosocomiales
• Avis du Comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur « la place de la friction hydro-alcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins »
• Enquête nationale de prévalence 2006 des infections nosocomiales, InVS
• Nosocomial ? iatrogène ? Définitions et différences. Notion de iatrogénèse systémique

Les infections nosocomiales (2/2)