Polyarthrite rhumatoïde

Vers un traitement à la carte

L’arrivée des biothérapies dans le paysage thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde (PR) a incontestablement constitué une étape déterminante en permettant une amélioration majeure du pronostic de certains patients. Aujourd’hui, à la lumière de nombreuses études, des données de registres et des pratiques, des évidences sont nettement apparues, comme celle de l’importance d’une prise en charge précoce, mais aussi de nouvelles questions pour lesquelles on dispose maintenant de plusieurs éléments de réponse à même d’orienter le praticien dans la gestion des traitements au quotidien.

Schématiquement, l’objectif principal du traitement est d’induire et de maintenir la rémission de la maladie, qui doit être à la fois clinique, fonctionnelle et radiographique, ou tout au moins d’aboutir à une PR de faible activité (low disease activity). Pour cela, les outils thérapeutiques, qu’ils soient biologiques ou non, associés ou non, jouent bien sûr un rôle capital, sachant que leur efficacité s’exerce dans le cadre d’une stratégie qui conditionne également la réussite de la prise en charge : diagnostic et traitement précoce, contrôle serré de l’activité, traitement intensif… Il a en effet été bien montré que la PR débutante constitue une fenêtre d’opportunité pour l’intervention thérapeutique. C’est en agissant à ce stade d’inflammation réversible qu’il est le plus facile d’atteindre la rémission et c’est donc la meilleure façon de prévenir ou de stopper les lésions articulaires et de prévenir ou de réduire le handicap. Le suivi des patients doit aussi être fréquent (1 à 3 mois) tant que la maladie est active. Selon les recommandations de la Société française de rhumatologie « s’il n’y a pas d’amélioration dans les 3 mois suivant le début du traitement ou si l’objectif thérapeutique n’a pas été atteint à 6 mois, le traitement doit être ajusté ».  Il faut encore prendre en compte les caractéristiques de la polyarthrite et notamment l’existence de facteurs prédictifs de sévérité. Selon la ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR), il s’agit de la présence d’auto-anticorps à titre élevé (facteurs rhumatoïdes et/ou anticorps antipeptides citrullinés), d’une haute activité de la maladie mesurée sur des indices composites (DAS, DAS28, SDAI, CDAI), d’une biologie inflammatoire (CRP, VS) et du développement précoce d’érosions osseuses. Ces éléments doivent de fait faire privilégier, en cas d’insuffisance de réponse initiale au méthotrexate, une stratégie comportant une biothérapie plutôt qu’un deuxième traitement de fond conventionnel.

Trithérapie : une « vieille nouvelle » combinaison

C’est dans ce même contexte de choix thérapeutique que l’intérêt de la « triple therapy » associant trois traitements de fond conventionnels (méthotrexate, sulfasalazine et hydroxychloroquine) a été récemment redécouvert. Dans l’essai TEAR, cette combinaison a ainsi été comparée à l’association méthotrexate-étanercept. La réponse clinique à 6 mois a été meilleure dans les groupes ayant eu une trithérapie initiale ou l’association méthotrexate-anti-TNF que chez les patients ayant d’abord eu le méthotrexate seul, mais, au delà de 6 mois il n’y avait pas de différence entre les patients ayant eu une combinaison d’emblée ou non. L’étude RACAT a, quant à elle, conclu à la non infériorité de la trithérapie par rapport à l’association étanercept-méthotrexate. Globalement, la « triple strategy » apparaît supérieure aux traitements de fond non biologiques administrés en monothérapie et d’efficacité clinique comparable à celle des anti-TNF pour un coût plus faible, mais avec un taux de maintien thérapeutique moindre et un délai d’action plus long. Cette option pourrait ainsi être intégrée à la palette thérapeutique actuelle et trouver sa place dans certains cas, par exemple chez des patients ayant une contre-indication relative à un traitement biologique et une maladie de sévérité intermédiaire.

Arrêter ou diminuer ?

La question de la décroissance, voire de l’arrêt, du traitement de fond classique ou biologique une fois l’objectif atteint est également un thème d’actualité et qui a fait l’objet de différents travaux. Dans la gestion de cette modification thérapeutique, plusieurs paramètres doivent être pris en compte. Certains sont liés à la PR, comme le niveau d’activité clinique et la stabilité de cette activité ainsi que la progression radiographique. D’autres sont liés aux patients ou encore au degré d’immunisation du biomédicament. Ainsi, la fréquence de l’immunisation de l’infliximab, molécule chimérique, est de 13 à 50 %, celle de l’adalimumab, anti-TNF humain, de 20-25 %, et celle de l’étanercept, protéine de fusion, de 0,5-6 %. Il a à cet égard été montré qu’une posologie de méthotrexate suffisamment importante (plus de 10 mg/semaine) diminuait ces phénomènes d’immunisation et améliorait l’efficacité.

Reste enfin le choix de l’arrêt, de la diminution des doses ou de l’espacement des prises (hors AMM). L’arrêt de l’infliximab et de l’adalimumab (étude HONOR) est apparu possible dans certains cas.

Les tentatives d’interruption du tocilizumab (étude ACT-RAY) ou de l’étanercept (étude PRESERVE) n’ont cependant pas été probantes avec des récidives quasi systématiques dans le premier cas et une moins bonne réponse clinique associée à une progression structurale dans le second cas. En revanche, la baisse de la posologie d’étanercept (de 50 à 25 mg/semaine) ne semble pas altérer les résultats. La stratégie d’espacement des dosées (étude STRASS) apparaît aussi parfois envisageable.

Dr Patricia Thelliez

RÉFÉRENCES

Combe B: PR précoce : de l’évaluation des risques à la fenêtre d’opportunité.
Schaeverbeke T: « Triple therapy ou biothérapie » : pour quels patients ?
Morel J: Gestion du traitement au long cours : quels paramètres prendre en compte ?
Dans le cadre du symposium « Personnaliser le traitement de la PR : pourquoi, comment ? », organisé par le Laboratoire Pfizer. 26e Congrès de rhumatologie (Paris) : 1er au 3 décembre 2013.

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