MON COMBAT CONTRE LA FYBROMYALGIE

Si l'on s'en tient à la stricte définition du FMS selon les critères de l'ACR (American College of Rheumatology) de 1990, il existe de fortes preuves objectives de l’origine de l’état douloureux chronique fibromyalgique.

Grâce aux techniques de neuro-imagerie fonctionnelle cérébrales, aux dosages biochimiques du LCR et aux expériences de stimulation douloureuse provoquée, il apparait possible de redéfinir le FMS comme l’expression somatique d’un dérèglement du traitement cérébral et médullaire de la douleur nociceptive sans lésion tissulaire périphérique.

Voir articles :
                     "Contribution de la neuro-imagerie à la physiopathogénie de la Fibromyalgie(FMS)". Dr Thorsten Giesecke

                     «les bases scientifiques pour comprendre la fibromyalgie »   Dr RM Bennett

Voir diaporama :

"Apport de la neuro-imagerie fonctionnelle à la compréhention du syndrome de fibromyalgie (FMS)"                      Dr Jean-François Marc


Extrait de l'article de RM Bennett : «Fibromyalgia articles commonly begin with the admonition that "the cause of fibromyalgia is not known". This assertion is no longer justified. Impressive advances have been made in understanding the neurobiology of chronic pain».

Traduction : «  Les articles sur le syndrome de Fibromyalgie  commencent généralement par préciser  que « la cause du FMS  n'est pas connue ». Cette affirmation n'est plus justifiée.
Des avancées impressionnantes ont été faites dans la compréhension de la neurobiologie de la douleur chronique ».

Ne confondons pas cause et facteur déclenchant ou d’entretien.

On retrouve dans les causes déclenchantes une vulnérabilité au stress physique ou psychologique, acquise ou génétique (formes familiales, polymorphisme des gènes de neurotransmetteurs sérotonine dopamine…)

Les troubles du sommeil sont essentiels dans l’entretien et le dérèglement de l’homéostasie  des horloges internes de la gestion de la douleur médiée par le neurotransmetteur sérotonine.

Ces anomalies consistent en un sommeil lent profond (stade 4, ondes delta) perturbé par des réveils multiples (stade éveillé au repos sensoriel yeux fermés type somnolent relâché  selon la classification de Rechtschaffen et Kales, ondes alpha) avec modification profonde de l’architecture du sommeil.

Elles sont enregistrables par polysomnographie (tracé «alpha delta ») et hypnogramme mais en réalité ne sont pas souvent utilisés en pratique courante car faciles à retrouver par l’interrogatoire dirigé (la patiente n’exprimant  pas toujours des anomalies souvent précessives anciennes auxquelles elle s’est habituée mais qui se sont soit récemment  sournoisement aggravées dans les formes à début progressif  soit brutalement dégradées dans les formes à début rapide).

Voir Diaporama : "Troubles du sommeil et FMS"

Dans les facteurs de pérennisation, surtout pour les formes   chroniques à évolution désespérante une cause psychologique voire psychiatrique doit être recherchée et un soutien adapté par un professionnel doit être proposé.

Non, le FMS tel que défini selon les critères de classification ACR  1990, n’est pas une dépression.

30% des patientes fibromyalgiques  développent une dépression secondaire, 10 % ont un facteur déclenchant psychiatrique de la petite enfance, et les autres ? 

A l’inverse très peu de patients dépressifs développent un tableau clinique précis de Fibromyalgie, même ceux qui se plaignent de douleurs diffuses n’ont pas les points tendinomusculaires d’examen clinique de Yunus .

La neuro-imagerie fonctionnelle a permis de prouver que l'hyperalgésie à la pression du FMS est indépendante des activations neuronales constatées dans le syndrome dépressif.

Voir Diaporama : "Apport de la neuro-imagerie fonctionnelle à la compréhention du syndrome fibromyalgique (FMS)."

Non le FMS  n’est pas un « syndrome fourre tout ».

Il appartient pour certains au syndrome somatoforme (SSF) selon la classification DSM-IV et de ce fait on note une tendance actuelle à regrouper le FMS avec d’autres syndromes d’irritabilité divers ou dysfonctionnels.

L’association reste possible surtout si l’on prouve dans l’avenir que ces autres syndromes dits fonctionnels  par opposition  à lésionnels (organiques) relèvent également d’un désordre de la gestion centrale de la douleur à point de départ viscéral (vessie , colon …)

Il en est ainsi des syndromes  de l’intestin irritable (IBS Irritable bowel syndrome), de la vessie irritable ou syndrome uréthral féminin  (Irritable bladder syndrome), le syndrome d’intolérance chimique multiple (Multiple Chemical Sensitivity :MCS),  le syndrome de pathologie chronique multi systémique (CPMS), du syndrome algodysfonctionnel de l’articulation temporomandibulaire (SADAM), des impatiences nocturnes ou syndrome des jambes sans repos (SJSR) ( Restless leg syndrome), du syndrome myofascial localisé (MPS) …

Aux USA, la douleur diffuse chronique (chronic widespread musculoskeletal pain : CWMP) est très fréquente, l'entité fibromyalgique ne représente qu'une partie de ce vaste ensemble.
"Fibromyalgia is now considered part of the spectrum of chronic pain" RM Bennett

La douleur nociceptive n’implique pas la constatation d’une lésion tissulaire.

Effectivement la définition même du terme douleur a été récemment modifiée   reconnaissant la possibilité d’une réalité douloureuse  par dysfonctionnement des voies de la douleur  sans lésion viscérale ou cutanéomusculaire sous jacente.

La douleur est définie  par l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP) comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage ».

Il faut distinguer la douleur aiguë, symptôme d'une lésion, de la douleur chronique, qui est une maladie à part entière.

On parle de douleur chronique après un délai d’évolution de 3 à 6 mois.

La fibromyalgie  peut  guérir et même doit guérir. La fibromyalgie se soigne.

Cette maladie chronique évoluant depuis plus de 3 mois selon les critères ACR peut guérir rapidement (formes abortives) si la prise en charge est  très  précoce et compétente associant des corrections des rythmes déréglés  le sommeil surtout (la sérotonine gère douleur et sommeil à l’échelon central), le tonus, l’humeur si besoin voire l’alimentation  et en proposant une thérapie légère pour ces formes débutantes correctrices des neurotransmetteurs impliqués  ( sérotonine : amitriptyline faible dose  (laroxyl®), sérotonine noradrénaline : fluoxétine (prozac®), milnacipran (Ixel®) ou sérotonine dopamine (impliquée dans la gratification des actes) : Fibromyalgine® complexe phytothérapeutique naturel simple et efficace.

Dans les formes plus installées évoluant depuis quelques années, il faut  ajouter  à la prise en charge sus citée , des thérapies non pharmacologiques  selon les recommandations des experts (Carla, Eular à paraître en 12-2006) avec reconditionnement physique, soutien psychologique, thérapie comportementale et cognitive.

Un suivi doit être assuré avec surveillance par le QIF hebdomadaire, outil de référence d’évaluation de la qualité de vie renseigné par la patiente et des consultations régulières pour ajustement thérapeutique et écoute médicale.

Bien évidemment toute souffrance chronique comporte :

- un aspect émotionnel et affectif complexe géré par le cortex préfrontal partie la plus élaborée du cerveau (télencéphale du prosencéphale) via le thalamus (diencéphal du prosencéphal) médial
- et une gestion somatosensorielle (localisation, intensité ) de la douleur par les aires somatosensitives via le thalamus latéral .

Ainsi si une approche psychologique apparaît indispensable elle s’intègrera  naturellement dans la prise en charge globale et multidisciplinaire de ces patientes.

Dans les formes  chroniques d’évolution désespérantes, un entretien psychiatrique doit être proposé afin de traquer un facteur endogène de pérennisation qui relèverait d’une prise en charge spécialisée complémentaire de la prise en charge globale et multidisciplinaire précitée.
Pas question d’abandonner ces patients à leur triste sort.

Des patients guéris existent quelque soient les formes de présentation clinique, ils peuvent témoigner.

Il existe des médicaments efficaces

Une  nouvelle définition est attendue  compte tenu des énormes progrès  dans la compréhension de la physiopathogénie  de cette entité hétérogène  (ACR  Washington Nov 2006 ?)

Cette définition  neurobiologique et clinique fera mention d’un état d’allodynie diffuse (douleur pour un niveau de stimulation habituellement indolore) avec hyperalgésie à la pression (douleur excessive pour un niveau de douleur stimulée) tendinomusculaire aux points précis et absents aux points contrôles (front, face antérieures des cuisses et  avant-bras, pouces), par anomalie de la transmission et de la modulation de la gestion médullaire et cérébrale de la douleur sur un terrain probablement favorisant génétique (formes familiales, études de jumeaux homozygotes, polymorphisme polygénique de neurotransmetteurs) ou acquis de sensibilité au stress.

Ainsi de nouvelles solutions thérapeutiques sont déjà proposées et même recommandées (Eular 2006) sans négliger la prise en charge non pharmacologique physique et cognitivo-comportementale  des patientes.

La prégabaline, hors AMM, en diminuant le relargage du glutamate et de la substance P (pain) intervient sur la modulation de la douleur.

Le tramadol agit par ses effets antalgiques périphériques et centraux via les monoamines cérébrales (neurotransmetteurs de la douleur).

"Confirmation de l’intérêt des antidépresseurs tricycliques (ADTC) à faible dose modulant la sérotonine (amitrytiline), à un moindre degré les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) fluoxétine et des AD mixtes (milnacipran®) agissant sur la sérotonine et la noradrénaline ou ceux à action dopaminergique  (doluxetine)."

En médecine alternative douce et naturelle la Fibromyalgine® propose des extraits végétaux reconnus pour leurs effets sérotoninergiques et dopaminergiques.

En recherche, mais sans indication actuelle pour l'oxybate de sodium(Xyprem) à l'AMM récente (très encadrée) pour les états d'hypersomnie, narcolepsie et catapléxie...

D’autres antalgiques interagissant avec les voies de la douleur à l’échelon médullaire et cérébral seront découverts ces prochaines années et permettront de soulager bien d’autres états douloureux différents du FMS.

Ainsi nous pourrons remercier les patients fibromyalgiques d’avoir stimulé la recherche médicale et les  fibrosceptiques d’avoir maintenu par la critique la traque du dérèglement  physiopathologique complexe de cette entité reconnue depuis 1992 seulement par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).

Arrêtons ces contre vérités : « la fibromyalgie n’existe pas, sa cause n’est pas connue, c’est une forme de dépression, elle ne se soigne pas et de toute façon ne peut pas guérir … »

Dr Jean-François MARC
Rhumatologue
Directeur Médical du LABRHA
1er Novembre 2006